Formularz zgłoszeniowy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zgłoszeniowy"

Daniel Makowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe dla kadr zarządzających podmiotami leczniczymi, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Tak Nie Wykształcenie: brak (brak formalnego wykształcenia) gimnazjalne podstawowe (kształcenia ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ponadgimnazjalne (kształcenia ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym) Ukończony kierunek studiów: Tytuł zawodowy: Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: bezrobotny nieaktywny zawodowo zatrudniony Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu WySPA Zarządzania studia podyplomowe dla kadr zarządzających podmiotami leczniczymi przez Wyższą Szkołę Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r., o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)

ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

2 Strona 2 z 8 Kwestionariusz osobowy Imiona i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Imiona rodziców Wiek w chwili przystąpienia do projektu lat Adres Telefon kom. Telefon stacjonarny Płeć: kobieta mężczyzna Adres zamieszkania: Typ obszaru: obszar miejski obszar wiejski Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania):

3 Strona 3 z 8 Dane pracodawcy Nazwa NIP Telefon Fax Czy sprawuje Pan/i samotnie opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osoba zależną? Tak Nie Czy Pan/i samotnie wychowuje dzieci? Tak Nie Czy jest Pan/i zainteresowany/a zwiększeniem i dostosowaniem kwalifikacji zawodowych z zakresu zarządzania podmiotami leczniczymi?: Tak Nie W jakim stopniu jest Pan/Pani zainteresowany/a podniesieniem swoich kwalifikacji w zakresie zarządzania podmiotami leczniczymi z uwzględnieniem zmian dotyczących przekształcenia ZOZ w spółki prawa handlowego: niskim średnim wysokim W jakim stopniu wg Pana/Pani, nabyta wiedza przyczyni się do Pana/Pani rozwoju zawodowego: niskim średnim wysokim

Tak Nie Czy jest Pan/i zainteresowany/a zwiększeniem i dostosowaniem kwalifikacji zawodowych z zakresu zarządzania podmiotami leczniczymi?

4 Strona 4 z 8 Ja niżej podpisana/y oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu i akceptuję jego zapisy; 2. Zostałem/am poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 3. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego; 4. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania; 5. Mam świadomość, iż złożenie dokumentów rekrutacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie; 6. Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w trakcie i/lub po zakończeniu udziału w projekcie; 7. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w dokumentach zgłoszeniowych do udziału w projekcie są zgodne z prawdą;... (miejscowość, data, czytelny podpis) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu WySPA Zarządzania studia podyplomowe dla kadr zarządzających podmiotami leczniczymi przez Wyższą Szkołę Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r., o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)

Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego; 4. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania; 5.

5 Strona 5 z 8 Oświadczenie o zamieszkaniu na terenie Polski Ja niżej podpisany/a, legitymujący/a się dowodem osobistym Zamieszkuję na terenie Polski pod adresem: (seria i nr dowodu osobistego), oświadczam, iż:... (miejscowość, data, czytelny podpis)

Zamieszkuję na terenie Polski pod adresem: (seria i nr dowodu

6 Strona 6 z 8 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Projektu WySPA Zarządzania studia podyplomowe dla kadr zarządzających podmiotami leczniczymi realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu WySPA Zarządzania studia podyplomowe dla kadr zarządzających podmiotami leczniczym, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu WySPA Zarządzania studia podyplomowe dla kadr zarządzających podmiotami leczniczym, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... (miejscowość, data, czytelny podpis)

administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 2.

7 Strona 7 z 8 Deklaracja uczestnictwa w Projekcie Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że: zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie i akceptuję jego warunki oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania; spełniam warunki uczestnictwa w Projekcie; deklaruję swój udział w Projekcie Pt. WySPA Zarządzania studia podyplomowe dla kadr zarządzających podmiotami leczniczymi oraz systematyczny udział w zajęciach szkoleniowych realizowanych w ramach Projektu; zostałam/em poinformowany, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia potwierdzam, że podane dane są zgodne z prawdą.... (miejscowość, data, czytelny podpis)

WySPA Zarządzania studia podyplomowe dla kadr zarządzających podmiotami leczniczymi oraz systematyczny udział w zajęciach szkoleniowych realizowanych w ramach Projektu; zostałam/em poinformowany, że

8 Strona 8 z 8 Załącznik nr 1 pieczęć firmowa zakładu pracy Zaświadczenie od pracodawcy o formie zatrudnienia i pełnionej funkcji w kadrze zarządzającej Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani..... (imię i nazwisko) zameldowany. (adres zameldowania) PESEL:.,legitymujący/a się dowodem osobistym: seria numer. jest zatrudniony w.... (nazwa i adres) na stanowisku. w wymiarze. etatu na podstawie umowy o pracę na czas określony do dnia..../ czas nieokreślony* Jednocześnie zaświadcza się, iż Pracownik nie znajduję się/ znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. * niepotrzebne skreślić..... (pieczęć i podpis osoby reprezentującej zakład pracy) (miejscowość i data)

... (nazwa i adres) na stanowisku. w wymiarze. etatu na podstawie umowy o pracę na czas określony do dnia.

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie Standardy działania III sektora executive education