Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie"

Julian Rudnicki
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie (imię i nazwisko) pt. RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka realizowanym przez Stowarzyszenie Równych Szans BONA FIDES w partnerstwie ze Stowarzyszeniem Wzgórze Przyjaźni na podstawie umowy o dofinansowanie nr POKL /10 w ramach Priorytetu VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.3. Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, w okresie od 01 maja 2011 r. do 31 grudnia 2011 r...

Stowarzyszeniem Wzgórze Przyjaźni na podstawie umowy o dofinansowanie nr POKL.07.03.

2 Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisana/y oświadczam, iż zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu pt. RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka realizowanym przez Stowarzyszenie Równych Szans BONA FIDES w partnerstwie ze Stowarzyszeniem Wzgórze Przyjaźni na podstawie umowy o dofinansowanie nr POKL /10, w ramach Priorytetu VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.3. Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji, w którym biorę udział, ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz zapoznałem/am się z Regulaminem projektu.

Wzgórze Przyjaźni na podstawie umowy o dofinansowanie nr POKL.07.03.

3 Załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu pt. RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka realizowanym przez Stowarzyszenie Równych Szans BONA FIDES w partnerstwie ze Stowarzyszeniem Wzgórze Przyjaźni na podstawie umowy o dofinansowanie nr POKL /10, w ramach Priorytetu VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.3. Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach ; 4) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

dofinansowanie nr POKL.07.03.00-06-156/10, w ramach Priorytetu VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.3. Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

4 Załącznik nr 4 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO W związku o ubieganie się o udział w projekcie pt.. RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka realizowanym przez Stowarzyszenie Równych Szans BONA FIDES w partnerstwie ze Stowarzyszeniem Wzgórze Przyjaźni na podstawie umowy o dofinansowanie nr POKL /10, oświadczam, że zamieszkuję (zgodnie z KC*) na terenie województwa lubelskiego, pod adresem wskazanym w Kwestionariuszu zgłoszeniowym. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za założenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, potwierdzam prawdziwość przekazanych przeze mnie informacji. *Zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Dla ustalenia, że dana osoba ma miejsce zamieszkania w określonej miejscowości (kraju), konieczne jest stwierdzenie występowania dwóch przesłanek przebywania i zamiaru stałego pobytu.

dofinansowanie nr POKL.07.03.00-06-156/10, oświadczam, że zamieszkuję (zgodnie z KC*) na terenie województwa lubelskiego, pod adresem wskazanym w Kwestionariuszu zgłoszeniowym.

5 Załącznik nr 5 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE OŚWIADCZAM, że Ja jestem studentem/uczniem* (imię i nazwisko) Oświadczenie na potrzeby udziału w projekcie RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka. * niepotrzebne skreślić

Oświadczenie na potrzeby udziału w projekcie RAZEM LEPIEJ

6 Załącznik nr 6 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU Z TEJ SAMEJ FORMY WSPARCIA W RAMACH PROJEKTÓW REALIZOWANYCH W RAMACH PRIORYTETU VII PO KL OŚWIADCZAM, że Ja nie korzystam z tej samej formy (imię i nazwisko) wsparcia w ramach innych projektów realizowanych w ramach Priorytetu VII Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Oświadczenie na potrzeby udziału w projekcie RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka.

nazwisko) wsparcia w ramach innych projektów realizowanych w ramach Priorytetu VII Programu Operacyjnego Kapitał

7 Załącznik nr 7 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE O POSIADANIU STATUSU OSOBY NIEAKTWNEJ ZAWODOWO Oświadczam, iż jestem osobą nieaktywną zawodowo (niezatrudnioną, niezarejestrowaną w Miejskim /Powiatowym Urzędzie Pracy, nie wykonującą pracy zarobkowej, nie będącą rolnikiem ani domownikiem rolnika, tj. nie płacącą KRUS) i spełniam warunki określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka. Zostałam/am poinformowany/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 Kodeksu Karnego w przypadku podania nieprawdziwych danych i/lub złożenia nieprawdziwego oświadczenia i/lub zatajenia prawdy..

nie płacącą KRUS) i spełniam warunki określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie Tarnawatka.

8 DECYZJA NR../2011 Z DN. Komisja Rekrutacyjna powołana decyzją nr 01/2011 Komitetu Sterującego z w dniu 2011 r. podjęła decyzję o zakwalifikowaniu kandydata: Kandydat przyjęty Kandydat nieprzyjęty Kandydat wpisany na listę rezerwową Data Podpis Przewodnicząca Komisji Członek Komisji Iwona Przewor, Przedstawiciel Projektodawcy Adam Maślanik, Koordynator projektu Członek Komisji Iwona Sereda, Animator Lokalny

podjęła decyzję o zakwalifikowaniu kandydata: Kandydat przyjęty Kandydat nieprzyjęty Kandydat wpisany

9 FORMULARZ PEFS Prosimy o uzupełnienie tabeli i zaznaczenie właściwej odpowiedzi poprzez wstawienie X. Załącznik nr 8 do Regulaminu Rekrutacji Dane uczestnika Dane kontaktowe Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą 7 zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny Kobieta Mężczyzna Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Tak Nie Obszar miejski (powyżej 25 tys. mieszkańców) Obszar wiejski (poniżej 25tys. mieszkańców)

Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą 7

10 Dane dodatkowe Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotny w tym Nieaktywny zawodowo w tym Zatrudniony w tym Tak Nie Osoba długotrwale bezrobotna Tak Nie osoba ucząca się lub kształcąca Tak Nie Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) w celach związanych z realizacją szkoleń w ramach projektu systemowego współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.. (Czytelny podpis)

przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników