KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE"

Kinga Markiewicz
7 lat temu
Przeglądów:

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia

komórkowy e-mail PESEL _ Miejsce zamieszkania 1 Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) Informacje odnośnie miejsca wykonywania pracy Miejscowość:.. Województwo: Powiat:.

1 KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Miejsce urodzenia Tel. stacjonarny Tel. komórkowy PESEL _ Miejsce zamieszkania 1 Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) Informacje odnośnie miejsca wykonywania pracy Miejscowość:.. Województwo: Powiat:. Kod pocztowy: Poczta:.. Obszar zamieszkania: obszar miejski 2 obszar wiejski 3 Ulica:.... Nr domu:... Nr lokalu: Miejscowość:.. Województwo: Powiat:. Kod pocztowy: Poczta:.. Obszar zamieszkania: obszar miejski 2 obszar wiejski 3 Ulica:.... Nr domu:... Nr lokalu: Nazwa szkoły:..... Typ szkoły:. Adres:... Obszar: obszar miejski 2 obszar wiejski 3 1 W rozumienia przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Obszar miejski obszar położony w granicach administracyjnych miast. 3 Obszar wiejski obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy wiejsko-miejskiej.

2 Wykształcenie Stanowisko nauczyciel w szkole/placówce oświatowej - Przedmiot:.. pracownik dydaktyczny w szkole/placówce oświatowej - Przedmiot:.. instruktor praktycznej nauki zawodu - Przedmiot: pracownik kadry administracyjnej w szkole /placówce oświatowej pracownik kadry zarządzającej oświatą w szkole/ placówce oświatowej/ ich organach prowadzących Niniejszym oświadczam, że: 1. Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. 2. Deklaruję swój systematyczny udział w zajęciach szkoleniowo-warsztatowych przewidzianych w projekcie, 3. Mam świadomość, iż jako Uczestnik projektu jestem zobowiązany/a do comiesięcznego dostarczania oświadczenia od Pracodawcy o wysokości otrzymanego wynagrodzenia (na wzorze dostarczonym przez Organizatora) po każdym zakończonym miesiącu udziału w projekcie, nie później niż do 15 dnia kolejnego miesiąca. 4. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. 5. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 6. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 7. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzane przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w szkoleniach i warsztatach. 8. Mam świadomość, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 9. Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane przeze mnie do Fundacji Likejon/Lykeion Fundation stają się własnością Fundacji i nie mam prawa żądać ich zwrotu. 10. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w niniejszej Karcie Zgłoszeniowej i jej załącznikach są zgodne z prawdą.. miejscowość, data. czytelny podpis

3 Załącznik nr 1 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem zgromadzonych na potrzeby projektu danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa]; 2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. Podanie moich danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość, data czytelny podpis

4 Załącznik nr 2 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ (str.1) ZAŚWIADCZENIE OD PRACODAWCY Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X Zaświadczenie wydawane jest na prośbę Pracownika w związku z rekrutacją Uczestników do projektu realizowanego przez Fundację Likejon/Lykeion Fundation. (pieczęć Pracodawcy).... (miejscowość, data) Zaświadcza się, że Pan/Pani , zamieszkały/a w , legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) , jest zatrudniony/a w (nazwa i adres Pracodawcy) jako: nauczyciel w szkole/placówce oświatowej pracownik dydaktyczny w szkole/placówce oświatowej instruktor praktycznej nauki zawodu pracownik kadry administracyjnej w szkole lub placówce oświatowej lub ich organach prowadzących pracownik kadry zarządzającej oświatą w szkole lub placówce oświatowej lub ich organach prowadzących Nazwa i adres miejsca wykonywania pracy 4 : Zatrudnienie ma charakter bezterminowy/terminowy 5 do Wpisać jeżeli adres miejsca wykonywania pracy jest inne niż adres pracodawcy

5 Załącznik nr 2 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ (str.2) Zaświadcza się, iż Pan/Pani... został/a skierowany/a na szkolenia organizowane w ramach projektu ICT kluczem do rozwoju oświaty realizowanego przez Fundacje Likejon/Lykeion Fundation. Wyżej wymieniona osoba otrzymuje wynagrodzenie za faktyczny czas uczestnictwa w w/w szkoleniu w dniach pracy placówki, która to kwota będzie traktowana jako niezbędny pieniężny wkład własny. Szczegóły zostaną określone w odrębnej umowie między organem prowadzącym a organizatorem szkolenia. Jednocześnie Pracodawca zobowiązuje się przekazywać Pracownikowi po każdym zakończonym miesiącu udziału w projekcie (maksymalnie do 10-go dnia kolejnego miesiąca) zaświadczenia o wysokości otrzymanego wynagrodzenia (na wzorze dostarczonym przez Realizatora projektu)..... (podpis i pieczęć imienna Pracodawcy lub osoby upoważnionej) 5 Podkreślić właściwe

6 Załącznik nr 3 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU I ZATRUDNIENIU NA TERENIE WOJ. LUBELSKIEGO ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami Ja niżej podpisana/y..., legitymująca/y się dowodem osobistym......, oświadczam, iż zamieszkuję pod adresem..... oraz jestem zatrudniona/y na terenie województwa lubelskiego w: (nazwa i adres Pracodawcy). miejscowość, data czytelny podpis

Podobne dokumenty

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna