FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Witold Gajewski
8 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Zrób to sam! POKL /12 VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami, bądź znakiem X, WSZYSTKIE POLA. Jestem przedsiębiorcą/właścicielem firmy, prowadzącym działalność na terenie woj. lubelskiego. Jestem pracownikiem 1 przedsiębiorstwa prowadzącego działalność na terenie woj. lubelskiego. TAK NIE TAK NIE Dane przedsiębiorstwa (wypełnia pracodawca/właściciel firmy lub osoba przez niego upoważniona) Lp. Nazwa 1 Nazwa instytucji: 2 NIP: Dane podstawowe 3 REGON: 4 Typ instytucji (status prawny): 5 Wielkość instytucji : 6 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD 2 ): Samozatrudnieni Mikroprzedsiębiorstwo 1 W rozumieniu art.2 ustawy z dn r Kodeks Pracy: [Definicja pracownika] Pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. 2 Należy wpisać główny przedmiot działalności przedsiębiorstwa.

01-06-136/12 VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami, bądź znakiem X, WSZYSTKIE POLA.

2 6 Ulica: 7 Nr budynku: 8 Nr lokalu: 9 Miejscowość: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) Dane teleadresowe 10 Obszar: 11 Kod pocztowy: 12 Województwo: 13 Powiat: 14 Telefon kontaktowy: wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej) 15 Adres poczty elektronicznej: * Zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807) za mikroprzedsiębiorstwa, przedsiębiorstwa małe, średnie i duże uważa się przedsiębiorstwa, które spełniają następujące kryteria: Kryterium klasyfikacji przedsiębiorstw Mikro Małe Średnie Duże Liczba zatrudnionych średniorocznie Poniżej 10 osób osób osób Powyżej 250 osób Roczny obrót ze sprzedaży towarów usług lub operacji finansowych Do 2 mln 2-10 mln mln Powyżej 50 mln lub suma bilansowa Do 2 mln 2-10 mln mln Powyżej 43 mln

Zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz.

3 Oświadczam, że.. (nazwa przedsiębiorstwa) jest mikroprzedsiębiorstwem prowadzącym działalność gospodarczą odpowiadającą jednemu z obszarów: ochrony środowiska, informatyki, logistyki, budownictwa, turystyki na terenie woj. lubelskiego. podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA

logistyki, budownictwa, turystyki na terenie woj. lubelskiego.

4 Oświadczenie o delegowaniu Pracowników Przedsiębiorstwa Przedsiębiorstwo / może być pieczątka firmowa /: Nazwa przedsiębiorstwa: Adres:. deleguje do projektu Zrób to sam! realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki następujących pracowników: Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa

realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki następujących pracowników: 1.

5 Dane Uczestnika Projektu (pracownika delegowanego lub właściciela firmy) Lp. Nazwa 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: 3 Płeć: kobieta mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: Dane uczestnika 5 PESEL: 6 Wykształcenie: 7 Ulica: Brak (Brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) Pomaturalne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) 10 Nr domu: 11 Nr lokalu: Dane kontaktowe 12 Miejscowość: 13 Obszar dot. miejsca zamieszkania: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej

Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły

6 Lp. Nazwa 14 Kod pocztowy: 15 Województwo: 16 Powiat: 17 Telefon stacjonarny: Dane o pracodawcy 18 Telefon komórkowy: 19 Adres poczty elektronicznej ( ): 22 Zatrudniony w: 23 Nazwa stanowiska pracy Mikroprzedsiębiorstwie Informacje dodatkowe Preferowane miejsce odbywania zajęć Szkolenia zawodowe do wyboru (moduł obowiązkowy dla każdego uczestnika projektu) Księgowość w mikroprzedsiębiorstwie 60h Obsługa kadrowo-płacowa w mikroprzedsiębiorstwie 60h Projektowanie stron www mikroprzedsiębiorstwie 60h Tworzenie i obróbka grafiki komputerowej w mikroprzedsiębiorstwie Marketing internetowy w mikroprzedsiębiorstwie 60h Ponadto oświadczam, że oprócz wybranego szkolenia zawodowego wezmę udział w następujących obowiązkowych modułach szkoleniowych: Kursie językowym (Busines English 72h) Szkolenia interpersonalne (40h)

mikroprzedsiębiorstwie 60h Obsługa kadrowo-płacowa w mikroprzedsiębiorstwie 60h Projektowanie stron www mikroprzedsiębiorstwie 60h Tworzenie i obróbka grafiki komputerowej w mikroprzedsiębiorstwie

7 Lp. 27 Nazwa Chcę rozpocząć naukę języka angielskiego od poziomu dla początkujących Tak (w związku z tym nie dostarczam uzupełnionego testu sprawdzającego moją wiedzę w tym zakresie) Nie (wraz z formularzem zgłoszeniowym dostarczam uzupełniony test sprawdzający moją wiedzę w tym zakresie) Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż: zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu,,Zrób to sam! nr POKL /12, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim, spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu, zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zastałem/am poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania, zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie, wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis kandydata Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa

01.01-06-136/12, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim, spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu, zostałem/am

8 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ (pracownika delegowanego na szkolenia) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że spełniam warunki uczestnictwa w projekcie: -jestem pracownikiem/właścicielem/wspólnikiem przedsiębiorstwa prowadzącego działalność gospodarczą w branży: ochrona środowiska, informatyka, logistyka, budownictwo, turystyka na terenie woj. lubelskiego. -pracuję na terenie woj. lubelskiego Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis kandydata

logistyka, budownictwo, turystyka na terenie woj. lubelskiego. -pracuję na terenie woj.

9 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Zrób to sam! nr POKL /12 realizowanym na terenie województwa lubelskiego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zrób to sam!, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Zrób to sam! ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Urzędowi Marszałkowskiemu w Lublinie, beneficjentowi realizującemu projekt Poźniak Jolanta Nowe Horyzonty Świat Sukcesu,. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrolę w ramach POKL. 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Czytelny podpis kandydata

1.1. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany