DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DANE UCZESTNIKA PROJEKTU"

Filip Cichoń
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... Lp. I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA w ramach rekrutacji do projektu e-powiat Nowosądecki Nazwa 1. Tytuł projektu e-powiat Nowosądecki 2. Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Priorytet V Dobre rządzenie 3. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie 5.2 Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej 4. Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie Modernizacja zarządzania w administracji samorządowej II. WYBÓR FORMY WSPARCIA Uczestnictwo w szkoleniach/warsztatach III. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU (PRACOWNIKA) DANE OSOBOWE Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wykształcenie Ulica DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Nr domu ADRES ZAMIESZKANIA/ DANE KONTAKTOWE Miejscowość Powiat Nr lokalu Kod pocztowy Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Województwo Telefon kontaktowy stacjonarny lub komórkowy Adres Nie posiadam Nie posiadam IV. KRYTERIA FORMALNE: Jestem zatrudniony/a na stanowisku urzędniczym w JST biorącej udział w Projekcie na podstawie ustawy o pracownikach samorządowych (umowa o pracę, powołanie, wybór). DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA 1 Nazwa Urzędu Gminy/Miasta/Starostwa Powiatowego 2 Adres 3 Data zatrudnienia u obecnego pracodawcy 4 Stanowisko pracy

2 OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, iż znane są mi kryteria kwalifikacyjne do udziału w projekcie e-powiat Nowosądecki oraz oświadczam, iż spełniam w/w kryteria. 2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie e-powiat Nowosądecki. 3. Zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych w ramach projektu działaniach i do skorzystania z wymaganej liczby godzin szkoleniowych. 4. Oświadczam, że pracuję na stanowisku urzędniczym w JST biorącej udział w projekcie na podstawie ustawy o pracownikach samorządowych(umowa o pracę, powołanie, wybór). 5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowana/ny, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział we wszystkich badaniach ankietowych. 7. Oświadczam, że samodzielnie (z własnej inicjatywy) zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie. Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Komisja rekrutacyjna postanawia o: zakwalifikowaniu do udziału w Projekcie niezakwalifikowaniu do udziału w Projekcie Podpisy członków Komisji rekrutacyjnej: przewodniczący/kierownik projektu Nowy Sącz, dnia członek/asystent Kierownika projektu członek/specjalista ds. monitoringu

3 Załącznik nr 1 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZENIA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW FORMALNYCH OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu w instytucji o której mowa w 2 ust. 2 Regulaminu rekrutacji e Powiat Nowosądecki Ja. (imię i nazwisko) zam..., posiadająca/y PESEL :. oświadczam, że na dzień rekrutacji do projektu e Powiat Nowosądecki jestem pracownikiem zatrudnionym na stanowisku urzędniczym w JST biorącej udział w Projekcie tj. /nazwa JST, adres, telefon/.. na podstawie ustawy o pracownikach samorządowych (umowa o pracę, powołanie, wybór). Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. e-powiat Nowosądecki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. W związku z przystąpieniem do projektu pn. e-powiat Nowosądecki oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu e-powiat Nowosądecki ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji, ul. Królewska 27, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt Powiat Nowosądecki, ul. Jagiellońska 33, Nowy Sącz oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. /Czytelny podpis uczestnika/

4 Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE e Powiat Nowosądecki Ja, niżej podpisana/y. (imię i nazwisko) zam..., posiadający PESEL :. deklaruję chęć udziału w projekcie pod nazwą e Powiat Nowosądecki, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V Dobre rządzenie, Działanie 5.2. Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej, Poddziałanie Modernizacja zarządzania w administracji samorządowej, projekt współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowany przez Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich w następującej formie wsparcia: uczestnictwo w szkoleniach/warsztatach Jednocześnie oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1. jestem pracownikiem Urzędu Gminy/Miasta/Starostwa Powiatowego:. 2. spełniam kryteria określone we wniosku o dofinansowanie 3. inne Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

5 Załącznik nr 9 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA UDZIAŁU W SZKOLENIACH Ja, niżej podpisana/y. (imię i nazwisko) zam..., posiadający PESEL :. deklaruję zainteresowanie udziałem w następujących szkoleniach: Lp. Nazwa szkolenia Wstaw X w odpowiednich polach 1. Ochrona danych osobowych a elektroniczne świadczenie usług publicznych (4h) 2. e-puap wyzwania i możliwości - prowadzone będzie w dwóch częściach: * Szkolenie wstępne (2h) * Warsztaty z obsługi platformy e-puap (8h) 3. Profil zaufany a podpis kwalifikowany (1h) 4. Elektroniczna dokumentacja w urzędzie (4h) 5. Elektroniczny obieg dokumentów (32h) 6. Profil Zaufany warsztaty tematyczne (8h)

Podobne dokumenty

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... I. DANE PROJEKTU KARTA ZGŁOSZENIA Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy 2. Priorytet,