KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA"

Dorota Stasiak
8 lat temu
Przeglądów:

1 KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA Nazwisko...Imię... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia... PESEL... NIP... Wiek... Adres zameldowania: Ulica... Nr domu...nr lokalu... Miejscowość... Kod pocztowy... Powiat... Województwo... Obszar wiejski (gminy wiejskie, wiejskomiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Dane kontaktowe: Numer telefonu stacjonarnego... Numer telefonu komórkowego... Adres e- mail... Adres korespondencyjny (wpisać jeżeli inny niż zameldowania): Ulica... Nr domu...nr lokalu... Miejscowość... Kod pocztowy... Powiat... Województwo...

.. Województwo... Obszar wiejski (gminy wiejskie, wiejskomiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Dane kontaktowe: Numer telefonu stacjonarnego.

2 Jestem zainteresowany/a udziałem w kursie (jeden do wyboru): Wykształcenie: brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Kasjer/sprzedawca Kadry i płace Przedstawiciel handlowy Ponadto oświadczam, że oprócz wybranego kursu zawodowego wezmę udział w następujących modułach szkoleniowych realizowanych w ramach projektu (obie pozycje obowiązkowe): Indywidualne doradztwo zawodowe Warsztaty autoprezentacji i aktywnego poszukiwania pracy Kurs języka obcego (jeden do wyboru): jęz. angielski jęz. niemiecki Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Ogłoszenie w prasie Znajomi Internet Inne (jakie?)... Kryteria kwalifikacyjne (określenie statusu kandydata) 1. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć kategorię, która Pana/Pani dotyczy): jestem rolnikiem¹ jestem domownikiem rolnika² ¹ Rolnik-pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych a także osoba, która przeznaczyła grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia ² ² Domownik-osoba bliska rolnikowi, która ukończyła 16 lat, pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy.

zawodowe Warsztaty autoprezentacji i aktywnego poszukiwania pracy Kurs języka obcego (jeden do wyboru): jęz. angielski jęz.

3 2 Czy aktualnie jest Pan/Pani zarejestrowany (a) w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna? 3. Czy aktualnie jest Pan/Pani zatrudniony (a) na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz umowy cywilno-prawnej? 4. Czy aktualnie prowadzi Pan/Pani pozarolniczą działalność gospodarczą? 5. Czy aktualnie jest Pan/Pani studentem/słuchaczem szkół dziennych? 6.Czy aktualnie jest Pan/Pani emerytem? Preferowane miejsce odbywania zajęć:... Czy zamierza Pan/Pani starać się o zwrot kosztów dojazdu?

oraz umowy cywilno-prawnej? 4. Czy aktualnie prowadzi Pan/Pani pozarolniczą działalność gospodarczą? 5.

4 Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1.,, Deklaruję, że samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie Nowa rola szkolenia przekwalifikujące dla osób odchodzących z rolnictwa. 2.,,Deklaruję zamiar podjęcia zatrudnienia w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą. 3.,,Oświadczam że spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Kwestionariuszu Zgłoszeniowym. 4.,,Oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. 5.,,Zostałem poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 6.,,Zostałem poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 7. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym 8.,,Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. 9.,,Zostałem poinformowany/a, że złożenie Kwestionariusza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 10.,,Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Miejscowość..., dnia czytelny podpis kandydata

,,Oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim.

5 OŚWIADCZENIE O STATUSIE KANDYDATA do celów uczestniczenia w projekcie Nowa rola szkolenia przekwalifikujące dla osób odchodzących z rolnictwa realizowanym w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Oświadczam, że: lub jestem rolnikiem* jestem domownikiem rolnika** * Rolnik-pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych a także osoba, która przeznaczyła grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia ** Domownik-osoba bliska rolnikowi, która ukończyła 16 lat, pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy,,uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym Miejscowość Data Czytelny podpis Kandydata

Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie 8.1.

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Nowa rola szkolenia przekwalifikujące dla osób odchodzących z rolnictwa nr WND-POKL /09 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nowa rola szkolenia przekwalifikujące dla osób odchodzących z rolnictwa nr WND-POKL /09, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu,, Nowa rola szkolenia przekwalifikujące dla osób odchodzących z rolnictwa nr WND-POKL /09, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA... CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu

Podobne dokumenty

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT

Strona1 KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT. godzina, data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko:... Imiona:.. Data urodzenia:.... Miejsce urodzenia:.......... Nr PESEL: _ Wiek w latach:...