DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do umowy Deklaracja uczestnictwa DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a.... adres zameldowania Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie,,droga do Aktywności. Zostałem/am poinformowany/a o planowanych działaniach z zakresu aktywnej integracji oraz o tym, że projekt systemowy realizowany przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej. 2. Zapoznałem/łam się z postanowieniami Regulaminu uczestnictwa oraz Regulaminem rekrutacji w projekcie systemowym realizowanym w 2012 r. i w pełni je akceptuję. 3. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które może odbyć się do 6 miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie. 4. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku przedstawionego na fotografiach, filmach wykonanych w ramach projektu Droga do Aktywności poprzez publikację tego wizerunku w całości i fragmentach przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy oraz inne podmioty i instytucje, we wszelkich materiałach służących celom polityki promocyjnej i informacyjnej funduszy strukturalnych, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych. 5. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie Droga do Aktywności, tj.: - jestem osobą bezrobotną i/lub nieaktywną zawodowo i/lub zatrudnioną, - zagrożoną wykluczeniem społecznym z co najmniej jednego powodu spośród wskazanych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, - korzystam ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej oraz rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, - jestem w wieku aktywności zawodowej (15-64 lata). Świadomy/a odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oraz pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu Załącznik nr 1 kwestionariusz osobowy Załącznik nr 2 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Załącznik nr 3 oświadczenie nr 1 Załącznik nr 4 oświadczenie nr 2 1 art. 233 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny 1 kto składając zeznania mające za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 warunkiem odpowiedzialności, jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

2 Dane uczestnika Dane kontaktowe Dane dodatkowe Projekt,,DROGA DO AKTYWNOŚCI współfinansowany ze środków Unii Europejskiej KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Imię Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystępowania do projektu PESEL Wykształcen ie Załącznik nr 1 kwestionariusz osobowy Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK NIE Osoba niepełnosprawna TAK NIE Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej ( ) BEZROBOTNA/Y TAK NIE Y Osoba długotrwale bezrobotna (os. zarejestrowana w PUP łącznie przez okres 12 m-cy w okresie ostatnich 2 lat) NIEKATYWNA ZAWODOWO TAK NIE Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu osoba ucząca się lub kształcąca ZATRUDNIONY TAK NIE Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Data rozpoczęcia udziału w projekcie r. Data zakończenia udziału w projekcie r. ZAKOŃCZENIE UDZIAŁU OSOBY WE WSPARCIU ZGODNIE Z ZAPLANOWANĄ DLA NIEJ ŚCIEŻKĄ UCZESTNICTWA TAK NIE miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu

3 Załącznik nr 2 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu systemowego,,droga do Aktywności współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ulicy Wspólnej 2/4, Warszawa; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu systemowego,,droga do Aktywności, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy, ul. Ogrodowa 5b Wałbrzych beneficjentowi realizującemu projekt Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, ul. Wałbrzyska 15, Świdnica oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu; 5. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość, data czytelny podpis uczestnika projektu* * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

4 adres zamieszkania... O Ś W I A D C Z E N I E Załącznik nr 3 oświadczenie nr 1 Świadomy/a odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oraz pouczony (a) o odpowiedzialności przewidzianej w art i 2 2 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że: jestem osobą korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej *, Przez świadczenia pomocy społecznej rozumie się: 1. świadczenia udzielane na podstawie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz z późn. zm.), ustawa z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 149, poz. 887 z późn. zm.) 2. świadczenia udzielane przez Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie w Świdnicy na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92 z późn. zm.), czyli m.in.: dofinansowanie uczestnictwa osób niepełnosprawnych i ich opiekunów w turnusach rehabilitacyjnych, dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych, dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów, dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. jestem osobą w wieku aktywności zawodowej (15-64 lata), jestem zagrożona/y wykluczeniem społecznym. Ponadto oświadczam, że nie korzystam z tego samego typu wsparcia w innych działaniach i Priorytetach w okresie realizacji projektu tj. od 01 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2012 r (miejscowość i data)..... (czytelny podpis) 2 art. 233 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny 1 kto składając zeznania mające za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 warunkiem odpowiedzialności, jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

5 adres zamieszkania... O Ś W I A D C Z E N I E Załącznik nr 4 oświadczenie nr 2 Świadomy/a odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oraz pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art i 2 3 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że przystępując do udziału w projekcie jestem osobą, zaznacz właściwy kwadrat: bezrobotną - w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. nieaktywną zawodowo - osoba pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Kategoria nieaktywni zawodowo obejmuje podkategorię osoby uczące się lub kształcące. zatrudnioną - oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło), a także osobę prowadzącą działalność gospodarczą (miejscowość, data) (czytelny podpis) 3 art. 233 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny 1 kto składając zeznania mające za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 warunkiem odpowiedzialności, jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.