Formularz zgłoszeniowy do projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zgłoszeniowy do projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce"

Kornelia Szydłowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Strona 1 z 6 Formularz zgłoszeniowy do projektu Proszę wypełniać niebieskim długopisem lub piórem, DRUKOWANYMI LITERAMI, pola wyboru oznaczyć krzyżykiem ( ) ochrona środowiska chemia Dane podstawowe Nazwisko:... Data urodzenia:... Imię 1:... Miejsce urodzenia:... Imię 2:... PESEL:... Nr albumu... 1 Płeć: [ ] kobieta [ ] mężczyzna Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną: (czy kandydat sprawuje opiekę nad dzieckiem lub osobą zależną) [ ] tak [ ] nie Adres zameldowania i dane kontaktowe Ulica:... Nr domu:... Nr lokalu:... Kod pocztowy:... Poczta:... Miejscowość:... Powiat:... Województwo:... Kraj:... Telefon st.:... 2 Telefon kom.: Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica:... Nr domu:... Nr lokalu:... Kod pocztowy:... Poczta:... Miejscowość:... Inne [ ] obszar miejski (obszar zamieszkania) [ ] obszar wiejski (obszar zamieszkania) Poziom wykształcenia (zaznaczyć właściwy) [ ] niepełne podstawowe [ ] podstawowe [ ] gimnazjalne [ ] zasadnicze zawodowe [ ] pomaturalne [ ] wyższe zawodowe [ ] wyższe magisterskie [ ] wyższy stopień lub tytuł naukowy 1 sześciocyfrowy numer ze strony nr 1 indeksu 2 pole obowiązkowe, jeśli pole Telefon kom. nie zostało wypełnione 3 pole obowiązkowe, jeśli pole Telefon st. nie zostało wypełnione 4 UWAGA! adres także jest polem obowiązkowym

2 Strona 2 z 6 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (zaznaczyć jedną właściwą opcję) Bezrobotny [ ] Długotrwale bezrobotny [ ] Nieaktywny zawodowo [ ] Nieaktywny zawodowo uczący się [ ] Zatrudniony: rolnik 5 [ ] samozatrudniony 6 [ ] zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie 7 [ ] zatrudniony w małym przedsiębiorstwie 8 [ ] zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie 9 [ ] zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie 10 [ ] zatrudniony w administracji publicznej 11 [ ] zatrudniony w organizacji pozarządowej 12 [ ] zatrudniony w innej instytucji [ ] Oświadczam, że: 1. Chcę wziąć udział w Projekcie, współfinansowanym przez Unię Europejską, Poddziałanie Zwiększenie liczby absolwentów kierunków Program Operacyjny Kapitał Ludzki realizowanym przez Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie na podstawie umowy podpisanej z Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego. 2. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. 3. Zostałem poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Akceptuję fakt, iż ostateczne zakwalifikowanie do udziału w zajęciach będzie zależało od spełnienia wymogów formalnych i merytorycznych uczestnictwa w Projekcie zawartych w Regulaminie udziału w Projekcie. 5. Dane przedstawione w niniejszej karcie zgłoszeniowej odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 5 Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991r. Nr 7, poz. 24 z późniejszymi zmianami). 6 Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą nie zatrudniająca pracowników. 7 Osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników, którego obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. 8 Osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników, którego obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln. 9 Osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników, którego roczny obrót nie przekracza 50 mln lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln. 10 Osoba pracująca w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników. 11 Osoba zatrudniona w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. 12 Osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie.

3 Strona 3 z 6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Imię Nazwisko PESEL W związku z przystąpieniem do Projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2. podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)- dane są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej- Narodowe Centrum Badań i Rozwoju ul. Nowogrodzka 47 a, Warszawa beneficjentowi realizującemu Projekt Od studenta do eksperta-ochrona środowiska w praktyce : Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej, pl. M. Curie-Skłodowskiej 5, Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

4 Strona 4 z 6 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKU Ja, niżej podpisany/a: Imię Nazwisko PESEL rok akademicki: kierunek: ochrona środowiska chemia stopień studiów: pierwszy drugi rok studiów: pierwszy drugi trzeci 1. Deklaruję wolę przystąpienia do Projektu realizowanego dla studentów kierunku ochrona środowiska i chemia przez Uniwersytet Marii Curie- Skłodowskiej w Lublinie w okresie od r. do r. oraz skorzystania z form wsparcia oferowanych w ramach tego Projektu. Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki , Priorytet IV Szkolnictwo Wyższe i Nauka, Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy. 2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udziału w projekcie Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce i spełniam kryteria kwalifikujące mnie do udziału w tym projekcie.

5 Strona 5 z 6 ZEZWOLENIE NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU Ja, niżej podpisany/a: Imię Nazwisko PESEL na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. (Dz. U. 2006r. Nr 90 poz. 631 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie mojego wizerunku, w formie wideogramów lub fotografii analogowej, czy też cyfrowej, w ramach realizacji projektu Od studenta do eksperta ochrona środowiska w praktyce przez Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Nadto wyrażam nieodpłatną zgodę, na rozpowszechnianie przez Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie wizerunku mojej osoby w formie wideogramów, materiałów audiowizualnych, fotografii analogowej lub cyfrowej bez ograniczeń terytorialnych i czasowych za pośrednictwem dowolnego medium. Przeniesienie niniejszego zezwolenia na osobę trzecią nie wymaga mojej uprzedniej zgody na taką czynność.

6 Strona 6 z 6 MOTYWACJA KANDYDATA/KANDYDATKI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ochrona środowiska chemia 1. Proszę określić poziom swojej motywacji do uczestnictwa w projekcie: poziom motywacji bardzo wysoki wysoki średni niski bardzo niski 2. Proszę wskazać stopień swojego zainteresowania formami wsparcia oferowanymi w ramach projektu: forma wsparcia poziom motywacji wsparcie finansowe stypendia uzupełnienie wiedzy z matematyki zajęcia wyrównawcze uzupełnienie wiedzy z chemii zajęcia wyrównawcze jak uczyć się efektywnie? trening technik pracy umysłowej i metod uczenia się wycieczki wyjazdy na imprezy targowe POLEKO lub GREENPOWER oraz do przedsiębiorstw stosujących nowoczesne technologie ochrony środowiska wycieczki terenowe monitoring siedlisk i fizykochemiczne badania stanu środowiska w dolinach rzecznych bardzo wysoki wysoki średni niski bardzo niski praktyki zawodowe szkolenia administracyjne szkolenie z zakresu stosowania i interpretacji wymogów bezpieczeństwa chemicznego lub ochrony środowiska w administracji i przedsiębiorstwie szkolenia ISO/EMAS szkolenie z zakresu systemów zarządzania jakością, bezpieczeństwem i higieną pracy oraz środowiskiem (ISO oraz EMAS) Dziękujemy za wypełnienie formularza

Podobne dokumenty

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 2 do Regulaminu ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFS Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu Matematyka logiczny wybór na przyszłość 2 Nr projektu POKL.04.01.02-00-194/12 3 4 5 Priorytet,