DANE UCZESTNIKA 1 - KADRA KIEROWNICZA

Transkrypt

1 Formularz zgłoszenia do uczestnictwa w projekcie PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni KADRA KIEROWNICZA I DYDAKTYCZNA DANE SZKOŁY WYŻSZEJ: Nazwa Ulica Nr budynku/ Nr lokalu NIP REGON Miejscowość teren miejski teren wiejski Kod pocztowy - Poczta Powiat Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej ( ) publiczna Status szkoły wyższej niepubliczna Zgłaszam ww. szkołę wyższą do udziału w projekcie PI: Nowy model kształcenia przez całe zycie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni Miejscowość, data Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania instytucji Pieczęć instytucji

2 DANE UCZESTNIKA 1 - KADRA KIEROWNICZA Nazwisko Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć kobieta mężczyzna Zajmowane stanowisko w szkole wyższej Forma powiązania ze szkołą wyższą umowa o pracę członkostwo umowa cywilno prawna wolontariat (umowa) inne (jakie?).. DANE UCZESTNIKA 2 KADRA KIEROWNICZA Nazwisko Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć kobieta mężczyzna Zajmowane stanowisko w szkole wyższej Forma powiązania ze szkołą wyższą umowa o pracę członkostwo umowa cywilno prawna wolontariat (umowa) inne (jakie?).. DANE UCZESTNIKA 1 - KADRA DYDAKTYCZNA Nazwisko Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć kobieta mężczyzna Zajmowane stanowisko w szkole wyższej

3 Forma powiązania ze szkołą wyższą Doświadczenie w zakresie: - stosowania innowacyjnych form, tresci i metod nauczania prowadzenia zajęć zgodnych z zakresem tematycznym projektu umowa o pracę członkostwo umowa cywilno prawna wolontariat (umowa) inne (jakie?).. DANE UCZESTNIKA 2 - KADRA DYDAKTYCZNA Nazwisko Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Wiek Płeć kobieta mężczyzna Zajmowane stanowisko w szkole wyższej Forma powiązania ze szkołą wyższą Doświadczenie w zakresie: - stosowania innowacyjnych form, tresci i metod nauczania prowadzenia zajęć zgodnych z zakresem tematycznym projektu umowa o pracę członkostwo umowa cywilno prawna wolontariat (umowa) inne (jakie?).. Bloki szkoleniowe, które będą realizowane w ramach projektu (proszę zadeklarować wybór jednego bloku szkoleniowego) I blok szkoleniowy Menedżer w sektorze publicznym, nowe zarządzanie publiczne - 98 godz. II blok szkoleniowy Menadżer w organizacji społecznie odpowiedzialnej - 98 godz. III blok szkoleniowy Profesjonalny menedżer e-biznesu 98 godz. IV blok szkoleniowy Project management. Profesjonalny menedżer projektu 98 godz.

4 Deklarujemy prowadzenie szkoleń podczas zjazdów, które będą odbywały się: w weekendy (sobota, niedziela) w dni powszednie (pon-pt) piątek-sobota Szkolenia będą prowadzone w (proszę podać adres): Miejscowość i data Czytelny podpis

5 Załącznik nr 1A do formularza zgłoszeniowego Deklaracja uczestnictwa w projekcie PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni Jako osoba uprawniona do reprezentowania szkoły wyższej deklaruję chęć uczestnictwa rezprezetowanej przeze mnie instytucji w projekcie PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni realizowanym przez Wyższą Szkołę Biznesu w Pile na podstawie umowy nr UDA-POKL /11-00, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV. Szkolnictwo Wyższe i nauka, Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, Podziałanie Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni. 1. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności udziału w projekcie. 2. Jednocześnie oświadczam, że: - zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu, - zostałam/em poinformowana/y, że projekt PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni, jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej. - zapoznałam/em się z niniejszą Deklaracją uczestnictwa w projekcie i dobrowolnie ją podpisałam/em. 3. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Jestem świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją na potrzeby projektu PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). 6. Wyrażam zgodę na udział w ewaluacji w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu... Miejscowość, data Podpis osoby uprawnionej Pieczęć instytucji do reprezentowania instytucji

6 Załącznik nr 1B do formularza zgłoszeniowego Deklaracja uczestnictwa w projekcie PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni KADRA KIEROWNICZA Oświadczam, że deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni realizowanym przez Wyższą Szkołę Biznesu w Pile na podstawie umowy nr UDA-POKL /11-00, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV. Szkolnictwo Wyższe i nauka, Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, Podziałanie Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni. 1. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności udziału w projekcie. 2. Wyrażam chęć do kierowania procesem kształcenia w ramach realizacji szkoleń zgodnie z założeniami projektu. 3. Jednocześnie oświadczam, że: - zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu, - zostałam/em poinformowana/y, że projekt PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni, jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej. - zapoznałam/em się z niniejszą Deklaracją uczestnictwa w projekcie i dobrowolnie ją podpisałam/em. 4. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. 5. Jestem świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 6. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją na potrzeby projektu PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). 7. Wyrażam zgodę na udział w ewaluacji w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu Miejscowość i data Czytelny podpis

7 Załącznik nr 1C do formularza zgłoszeniowego Deklaracja uczestnictwa w projekcie PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni KADRA DYDAKTYCZNA Oświadczam, że deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni realizowanym przez Wyższą Szkołę Biznesu w Pile na podstawie umowy nr UDA-POKL /11-00, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV. Szkolnictwo Wyższe i nauka, Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, Podziałanie Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni. 1. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności udziału w projekcie. 2. Wyrażam chęć udziału w warsztatach metodycznych oraz prowadzenia szkoleń zgodnie z założeniami projektu. 3. Jednocześnie oświadczam, że: - zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu, - zostałam/em poinformowana/y, że projekt PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni, jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej. - zapoznałam/em się z niniejszą Deklaracją uczestnictwa w projekcie i dobrowolnie ją podpisałam/em. 4. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. 5. Jestem świadoma/y odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 6. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją na potrzeby projektu PI: Nowy model kształcenia przez całe życie w budowaniu potencjału rozwojowego uczelni (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). 7. Wyrażam zgodę na udział w ewaluacji w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu Miejscowość i data Czytelny podpis

8