Zgłoszenie udziału w projekcie

Transkrypt

1 Zgłoszenie udziału w projekcie I. Forma wsparcia, którego dotyczy zgłoszenie Program Priorytet Działanie Poddziałanie Beneficjent Projekt Forma wsparcia Uczelnia przyjmująca Edycja Program Operacyjny Kapitał Ludzki IV. Szkolnictwo wyższe i nauka 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Umiędzynarodowienie Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Wyjazd studyjny do uczelni zagranicznej Rok akademicki Semestr Kwartał.. II. Osoba dokonująca zgłoszenia 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Tytuł zawodowy / stopień / tytuł naukowy 5. Dane kontaktowe Adres 5.2. Telefon stacjonarny 5.3. Telefon komórkowy 5.4. Adres poczty elektronicznej ( ) 6. Forma zatrudnienia w Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego 7. Na czas Określony / nieokreślony 1 8. Zajmowane stanowisko 9. Niepełnosprawność Tak / nie 1 1 Niepotrzebne skreślić.

2 III. Proponowany program wyjazdu

3 IV. Opinia kierownika podstawowej jednostki organizacyjnej 2. Pieczątka i podpis dziekana V. Informacja o dorobku naukowym i dydaktycznym zgłaszającego za okres ostatnich 4 lat Dorobek naukowy Tak Nie Ilość Monografia (I wyd.) Rozdział w recenzowanej pracy zbiorowej (I wyd.) Redakcja naukowa pracy zbiorowej (I wyd.) Artykuły w czasopismach recenzowanych Referat na konferencji międzynarodowej Referat na konferencji krajowej Udokumentowane ekspertyzy, opracowania i opinie naukowe (min. 5 stron) Granty badawcze Kierowanie zespołami badawczymi Uzyskanie tytułu profesora Zagraniczne staże naukowe 2 Zgodnie z 7 ust. 3 zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 20/2011 z dnia 16 maja2011r. w sprawie zasad i trybu rekrutacji uczestników zagranicznych wyjazdów studyjnych w ramach projektu Umiędzynarodowienie Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego przedmiotem opinii powinna być wartość dydaktyczna i naukowa wyjazdu oraz korzyści, jakie mogą z niego wynikać dla podstawowej jednostki organizacyjnej zatrudniającej nauczyciela akademickiego.

4 Dorobek artystyczny 3 Tak Nie Ilość Realizacje autorskich dzieł artystycznych i architektonicznych Współautorstwo autorskich dzieł artystycznych i architektonicznych Wystawy indywidualne Udział w wystawach Udział w konkursach Prace i projekty nagrodzone Dorobek dydaktyczny Tak Nie Ilość 4 Wykłady, konwersatoria Seminaria doktorskie Seminaria dyplomowe Ćwiczenia, lektoraty Zajęcia w języku obcym w uczelni macierzystej Wykłady w zagranicznej szkole wyższej Nowoczesne metody kształcenia (e-learning) Opieka nad kołem naukowym Autorstwo podręcznika lub skryptu akademickiego (I wyd.) Współautorstwo podręcznika lub skryptu akademickiego (I wyd.) VI. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby rekrutacji do projektu W związku z zamiarem przystąpienia do projektu Umiędzynarodowienie Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym także danych wrażliwych, dla potrzeb procesu rekrutacji uczestników projektu oraz na potrzeby realizacji projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zostałem poinformowany, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, ul. G. Herlinga-Grudzińskiego 1, Kraków; 2) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu prawidłowej realizacji projektu Umiędzynarodowienie Krakowskiej Akademii im. 3 Tylko dla przedstawicieli kierunków artystycznych i architektury. 4 Jako ilość podać liczbę przedmiotów, z których prowadzone były zajęcia.

5 Andrzeja Frycza Modrzewskiego, a zwłaszcza w celu ewaluacji, kontroli i monitoringu projektu oraz sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) podanie danych jest dobrowolne, ale odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. VII. Załączniki 5 : Do zgłoszenia załączam: 1) 2) 3) 4) 5 Zgodnie z 7 ust. 6 i 8 zarządzenia powołanego w przypisie 2 od zgłoszenia należy dołączyć: 1) potwierdzenie zaproponowanego przez nauczyciela akademickiego terminu i programu wyjazdu studyjnego przez uczelnię przyjmującą, 2) dyplom ukończenia studiów lub inny dokument potwierdzający posiadanie tytułu zawodowego magistra, stopnia naukowego lub tytułu naukowego (oryginał, odpis, kserokopia za okazaniem oryginału), 3) zaświadczenie potwierdzające znajomość języka wykładowego uczelni zagranicznej na poziomie nie niższym niż B2 wystawione przez Studium Języków Obcych Uczelni, 4) aktualne zaświadczenie o zatrudnieniu w Uczelni w charakterze nauczyciela akademickiego wystawione przez Dział Organizacyjno-Prawny i Spraw Osobowych Uczelni. Wzory zaświadczeń dostępne są na stronie