Data: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.

Transkrypt

1 Data: Wywiad żywieniowy *Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz wytycznych do Ciebie. **Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty elektronicznej, komunikatorów internetowych, formularzy on-line na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej, oraz iż zostałem poinformowany o możliwości wniesienia sprzeciwu, co do dalszego ich otrzymywania w powyższy sposób - zgodnie z ustawą z dn r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną. ***Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Poradni Żywienia Holistycznie Sp z.o.o (tekst jednolity z dnia r.) oraz że akceptuję jego treść. ****Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz medycznych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury dietoterapi zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182). *****Oświadczam, iż zostałem poinformowany o możliwych do przewidzenia następstwach badania składu ciała metodą bioimpedancji oraz przeciwwskazaniach do jego wykonania i wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania, jeśli przeciwwskazania nie występują. ****** W polach przeznaczonych do uzupełnienia prosimy o uzupełnienie danych. *******W przypadku podpisu elektronicznego, przesłanego drogą elektroniczną, przynieś oryginał z podpisem na wizytę lub doślij. ********Wywiad zawiera 8 stron, na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do świadczenia usług przez Poradnię. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot. wizyty online): Na początku opisz Nam rozkład swojego tygodnia chodzi o czynności, które wykonujesz stale, które się powtarzają np. pobudka, wyjście do pracy/szkoły, zakupy, aktywność fizyczna, pora spoczynku itp. GODZ. PN WT ŚR CZ PT SO NIE Jeśli Twoje możliwości ogranicza rozmiar powyższej tabeli, rozpisz to w dowolnej formie na kartce papieru. A teraz opowiedz nam trochę więcej o Sobie:

2 Co Cię do Nas sprowadza? Czego oczekujesz po tej wizycie? Status zawodowy Godziny pracy Charakter pracy (siedząca, w umiarkowanym ruchu, w ciągłym ruchu) Czy posiadasz obciążenie genetyczne jakimiś chorobami? Czy borykasz się z jakąś chorobą? Z jaką? Czy zażywasz jakieś leki? Podaj nazwę i dawkowanie. Czy zażywasz suplementy? Jeśli tak, podaj nazwę i dawkowanie. Czy znasz zalecenia dietetyczne związane z Twoją chorobą? Stosujesz się do nich? Jaki jest Twój sposób narodzenia? (naturalnie, cesarskie cięcie) Czy karmiono Cię mlekiem matki? Czy w dzieciństwie często chorowałaś/eś? Na co?

3 Czy obecnie często chorujesz? Czy często stosowano wobec Ciebie antybiotykoterapię? Czy przechodziłaś/eś jakieś operacje? Czego dotyczyły? Czy posiadasz alergie? Na co? Jakie konkretnie badania zostały wykonanie w kierunku alergii? Czy posiadasz nietolerancje pokarmowe? Jakie? Jakie konkretnie badania zostały wykonanie w tym kierunku? Jaki masz rytm snu? (śpię dobrze całą noc, często się budzę, zasypiam nad ranem) Czy jesteś odporna/ny na stres? Czy zajadasz stres? Czy masz jakieś Hobby? Jakie? Czy masz tatuaże? Plomby amalgamatowe ( srebrne )? Czy korzystasz z mikrofalówki? Czy czujesz się dobrze ze swoją wagą?

4 Z jaką wagą czułabyś/byś się lepiej? Czy stosowałaś/eś jakieś diety? Jakie? Jak dawno? Jakie były rezultaty tych diet? Czy obecnie odżywiasz się w oparciu o jakieś zalecenia? Jakie? Czy po posiłkach masz spadki energii? Czy miewasz trudności z wypróżnianiem? Często? Czy stosujesz preparaty wspomagające wypróżnianie? Jakie? Jak często? Czy na co dzień uprawiasz jakiś sport, aktywność ruchową? Ile godzin tygodniowo? Co robisz zwykle w soboty i niedziele/w wolne dni? Czy jesz śniadanie? O której godzinie? Ile czasu upływa od pobudki do pierwszego posiłku? Ile posiłków dziennie spożywasz? Czy jesz o stałych porach? Ile godzin mija między kolejnymi posiłkami? Czy w pracy/szkole możesz przygotować/podgrzać posiłek? Czy podjadasz pomiędzy posiłkami? Jaki jest tego powód?

5 Który posiłek jest największy? O której godzinie jest spożywany? Co lubisz najbardziej jeść? Do jakich produktów masz szczególną słabość? Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? (na mieście, w domu, w pracy, w szkole?) O której zazwyczaj jesz obiad? Z ilu dań się składa? (Zupa, drugie danie, sałatka, kompot, deser) Czy są produkty, po których czujesz się źle? Czy po obiedzie musisz zjeść coś słodkiego? Czy spożywasz produkty typu "zupka chińska", "gorący kubek, sos w proszku, majonez, fast-food? Co zazwyczaj jesz podczas ostatniego posiłku? o której? Ile godzin przed snem? Czy planujesz, co jutro będziesz jadła/dł? Kto w domu przyrządza posiłki? Kto robi zakupy? Ile płynów dziennie wypijasz? Jakie to płyny? Czy pijesz kawę? Jaką? Cukier? Mleko?

6 Czy pijesz herbatę? Jaką? Ile? Czy spożywasz alkohol? Jak często i jaki? Czy palisz papierosy? Ile dziennie? Czy spożywasz pieczywo? Jakie? Czym smarujesz pieczywo? Czy jesz zupy? Jak często? Jakie? Czy spożywasz mleko? Ilu procentowe? Jak często? Jadasz płatki owsiane, śniadaniowe, musli? Czy spożywasz jogurty, kefiry, maślanki? Jakie (ile % tłuszczu, naturalne, owocowe) Czy jesz sery? Jakie? Jak często? Czy spożywasz warzywa? Jakie? Jak często? Czy spożywasz owoce? Jak często? Jakie? Czy lubisz jeść mięso? Jakie? Jak często je jesz? Jakie produkty mięsne zazwyczaj kupujesz? (szynki, parówki, pasztety, kabanosy, kiełbasy, boczek) Czy lubisz ryby i owoce morza? Jak często je jesz?

7 Czy jadasz suszone owoce, pestki, orzechy? Jakie? Jak często? O jakiej porze? Czy jadasz kasze, ryż? Jakie? Jak często? Na czym smażysz potrawy? Jak często spożywasz jaja? Czy jesz słone przekąski? Jak często? O której godzinie? Jakich przypraw używasz w swojej kuchni? (gotowe czy samodzielnie komponowane?) Czy dosalasz potrawy przy stole? Czy spożywasz produkty mączne: makaron, pizza, pyzy, kluski, pierogi? Często? Jakie smaki preferujesz? Czy lubisz gotować? Czego nie lubisz jeść?

8 Co lubisz jeść?.. Podpis******** (wymagany)