Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?

Transkrypt

1 Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe) Przebyte choroby Jak długo trwa problem z nadwagą/niedowagą? Czy w gronie najbliższych występuje problem z nadwagą? Czy cierpi pan/i na: (Podkreśl właściwe) Cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie, niskie ciśnienie, choroby serca, choroby nerek, choroby przewodu pokarmowego, nowotwory, alergie, brak Jak długo? Jakie? jak długo? Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak Jak często? Po jakich produktach? Czy obecnie zażywa pan/i leki? Jakie? (antybiotyki, przeciwbólowe, antykoncepcja, inne) P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 1

2 Jaki jest pana/i cel? Ile by pan/i chciał/a ważyć? Kompozycja posiłków: Ile posiłków jada pan/i w ciągu dnia? Z jakich produktów składa się pana/i śniadanie? Z jakich produktów składa się pana/i obiad? Z jakich produktów składa się pana/i kolacja? Czy podjada pan/i między posiłkami? Co pan/i podjada? Czy zwraca pan/i uwagę na kaloryczność i wartości odżywcze produktów? Produkty lubiane/nielubiane Wstawić ( X ) w odpowiedniej kolumnie Mleko Jogurt owocowy Jogurt naturalny Kefir Maślanka Śmietana Majonez Ser żółty Ser Twarogowy Serek Wiejski Jaja Wieprzowina Wołowina Kurczak Indyk Lubię Toleruję Nie lubię P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 2

3 Cielęcina Wędlina Ryby: Jakie? Warzywa: Jakie? Owoce: Jakie? Pieczywo jasne Pieczywo ciemne Pieczywo pełnoziarniste Pieczywo typu waza Płatki Ryżowe Ryż biały Ryż basmati Ryż brązowy Makaron jasny Makaron razowy Kasz gryczana Kasza jaglana Płatki owsiane Płatki kukurydziane Otręby Ziemniaki Masło Margaryna Olej słonecznikowy Olej rzepakowy Oliwa z oliwek Olej kokosowy Cukier Orzechy włoskie Orzechy laskowe Migdały Pistacje Inne orzechy: jakie? Miód Woda niegazowana Woda gazowana Pepsi, cola, fanta itp. Herbata P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 3

4 Herbata zielona Herbata owocowa Kawa Soki warzywne Soki owocowe Inne napoje: Jakie? Słodycze (czekolada, cukierki, batoniki, żelki, inne) jakie? Jak często? Paluszki, chipsy, chrupki, krakersy, inne : Jakie? Jak często? Sól Pieprz Przyprawy ostre Przyprawy ziołowe Papierosy: ile dziennie? Alkohol: jaki? jak często? Stosowane suplementy diety: Jakie? Dotychczas stosowane kuracje odchudzające Rodzaj Kiedy? Jak długo? Jaki ubytek wagi? Ile kilo wróciło? P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 4

5 Jakie są pana/i najbardziej lubiane produkty? Czego pan/i by nie chciał/a w swoim menu? Produkty źle tolerowane przez organizm. Jakie produkty? Jakie objawy? P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 5

6 Wypełnienia powyżej ankiety jest całkowicie fakultatywne, a pozyskane w niej informacje posłużą jedynie właściwemu dopasowaniu programu żywieniowego do preferencji klienta. Wypełniając i przesyłając niniejszą ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Dbam o Siebie, w celu przygotowania diety zgodnie z moimi preferencjami żywieniowymi oraz potrzebami zdrowotnymi. Podstawę do przetwarzania danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji stanowią przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania. Oświadczam, że podane dane w niniejszej deklaracji są kompletne i prawdziwe. P o r a d n i a D i e t e t y c z n a D b a m O S i e b i e : w w w. d b a m o s i e b i e. n l Strona 6