WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY

Transkrypt

1 WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY Wywiad zawiera 6 stron, a na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do rozpoczęcia współpracy. Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego indywidualnie do Twoich potrzeb. W tym celu poznajmy się! Proszę wypełnić odpowiednią rubrykę lub zaznaczyć prawidłową odpowiedź. DANE PERSONALNE Imię i nazwisko : Numer telefonu: Adres Data urodzenia: Preferowane godziny kontaktu: Preferowana droga kontaktu: / Messenger/ skype O dietetyku Justynie Paroń lub o stronie dowiedziałem/am się z? Główny jest główny cel kuracji? Np. odchudzanie, dieta w chorobie, nauka zdrowych nawyków żywieniowych Dodatkowe cele kuracji? Np. poprawa wyglądu skóry, eliminacja cellulitu, poprawa jakości snu, poprawa trawienia Data wypełnienia formularza: POMIARY CIAŁA Obecna masa ciała: Wzrost: Obwód talii Obwód pasa (u mężczyzn) Obwód bioder

2 Obwód uda Praca Wykonywany zawód Charakter pracy Zmiany w pracy Godziny pracy Czy masz możliwość podgrzania posiłku w pracy? Przerwy w pracy praca siedząca/ praca fizyczna / mieszana PON WT ŚR CZW PT SOB NDZ Funkcjonowanie w ciągu dnia W tygodniu wstaje o godzinie: W tygodniu idę spać o godzinie: W weekend wstaje o godzinie: W weekend kładę się spać o godzinie: Historia odchudzania Czy w dzieciństwie występowały problemy z utrzymaniem prawidłowej masy ciała? Czy aktualna waga jest dla Ciebie optymalna? Czy chciałbyś/chciałabyś zmniejszyć masę ciała/ przytyć/utrzymać aktualną masę ciała? Odchudzić się / przytyć / utrzymać aktualną masę ciała

3 W jakiej wadze czujesz się najlepiej? Czy kiedykolwiek podejmowałeś/aś próby odchudzania? Jakie to były diety? np. Dukana, Kopenhaska Czy odchudzałeś/ aś się już pod okiem dietetyka? Jaki był rezultat wagowy podejmowanych prób odchudzania? np. -5 kg, -10 kg. Co przeszkadzało Ci podczas poprzednich prób odchudzania? Jakie cechy powinna mieć dieta dostosowana do Twoich potrzeb? Kiedy masz największą ochotę na jedzenie? Jak działa na Ciebie stres? W trakcie podjadania najczęściej sięgam po produkty? Co motywuje Cię do zmiany stylu życia? Rano / w trakcie dnia / wieczorem Zwiększa apetyt / hamuje apetyt / nie ma wpływu Słodycze / fastfood/ słone przekąski/ inne (jakie?) Sposób żywienia Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? W jakich godzinach spożywasz posiłki? Czy podjadasz między posiłkami? Jakie produkty najczęściej podjadasz? Ile wody wypijasz w ciągu dnia? Ile kaw dziennie wypijasz w ciągu dnia? Słodzisz kawę, herbatę lub zioła? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach? Piszesz kawę z mlekiem czy bez? Jeśli tak to jakie to mleko? Jak często pijesz alkohol? Jaki jest to najczęściej alkohol? Jaki rodzaj chleba stosujesz? Czym smarujesz chleb? Jak często spożywasz kasze, ryż, ziemniaki, makaron? W ilu posiłkach dziennie spożywasz warzywa? W jakiej postaci spożywasz najczęściej warzywa? W ilu posiłkach dziennie spożywasz owoce? W jakiej postaci spożywasz najczęściej owoce? Jak często spożywasz chude ryby? Jak często spożywasz tłuste ryby? Jak często spożywasz owoce morza? Jak często spożywasz mięso wieprzowe? Jak często spożywasz mięso wołowe? Jak często spożywasz mięso drobiowe? Inne rodzaje mięs do uwzględnienia w diecie Jakie wędliny najczęściej spożywasz? Jak często w ciągu dnia spożywasz mleko i

4 produkty nabiałowe? Jakie produkty nabiałowe lubisz najbardziej? Jak często spożywasz jajka? W jakiej postaci lubisz spożywać jajka? Jak często spożywasz rośliny strączkowe? Jak często spożywasz orzechy, nasiona, owoce suszone? Jakie z ww. produktów lubisz najbardziej? Jak często spożywasz dania typu fasfood? Jak często spożywasz dania typu instant? Czy używasz kostek rosołowych do przygotowania posiłków? Jak często spożywasz produkty mączne pierogi, kluski, naleśniki? Jak często pijesz napoje gazowane typu cola? Czy stosujesz słodziki w diecie? Jeśli tak to jakie? Spożywasz obiady jedno- czy dwudaniowe? Lubisz zupy? Oczekujesz diety prostej czy chcesz poznawać nowe smaki? Ile czasu możesz poświęcić na przygotowanie posiłku? Czy są jakieś produkty spożywcze których nie lubisz? Kto w domu gotuje? Aktywność fizyczna Czy jesteś aktywny/a fizycznie? Jaki rodzaj aktywności fizycznej podejmujesz? Jak często? W które dni tygodnia? W jakich godzinach? Ile trwa trening? Wywiad zdrowotny Czy chorujesz na cukrzycę? Czy przyjmujesz insulinę? Czy masz podwyższony poziom cholesterolu całkowitego? Czy masz podwyższony poziom triglicerydów? Czy chorujesz na nadciśnienie tętnicze? Czy chorujesz na nowotwór? Jaki? Czy masz jakieś dolegliwości ze strony serca? Czy miałeś/a zawał serca? Czy masz duszności? Czy przeszedłeś/a udar mózgu?

5 Czy masz jakieś choroby skórne? Jakie? Czy masz alergie pokarmowe? Jakie? Czy masz nietolerancje pokarmowe? Jakie? Czy chorujesz na astmę? Czy masz zdiagnozowane choroby nerek? Jakie? Czy masz zdiagnozowane choroby układu pokarmowego? Jakie? Czy masz zdiagnozowane choroby płuc? Jakie? Czy masz zdiagnozowane choroby tarczycy? Jakie? Czy masz zdiagnozowane choroby wątroby? Jakie? Czy chorujesz na dnę moczanową? Czy chorujesz na padaczkę? Borykasz się z wzdęciami? Borykasz się z zaparciami? Czy stosujesz jakieś środki przeczyszczające? Jak często? Czy miałeś/a usunięty pęcherzyk żółciowy? Jeśli tak to jak dawno? Czy masz rozrusznik serca? Czy przebyłeś/a jakiś zabieg chirurgiczny? Jeśli tak to jak dawno? Czy zażywasz jakieś leki? Jakie i o której godzinie? Czy zażywasz suplementy diety? Jakie i o której godzinie? Inne? PYTANIA DO KOBIET Czy jesteś w ciąży? Czy karmisz piersią? Czy miesiączkujesz regularnie? Wyniki badań Jeśli posiadasz aktualne wyniki badań krwi to proszę o ich wpisanie. Jeśli będzie potrzeba dietetyk w trakcie kuracji poprosi o wykonanie dalszych badań w celu dostosowania jadłospisu do indywidualnych potrzeb pacjenta. Badanie: Wynik: Data badania: Cholesterol całkowity Cholesterol frakcji LDL Cholesterol frakcji HDL Triglicerydy Ciśnienie tętnicze Glukoza na czczo Insulina na czczo Hemoglobina

6 Hematokryt Kwas moczowy GFR TSH Wybór pakietu Proszę zaznaczyć odpowiedni pakiet. Koszty poszczególnych pakietów oraz elementy, które obejmuje znajdziesz w zakładce cennik na stronie Pakiet 1 Pakiet 2 Pakiet 3 Pakiet 4 Pakiet 5 Odchudzający Specjalistyczny We dwoje Zdrowym być! inne *Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty elektronicznej, komunikatorów internetowych, formularzy on-line na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej, oraz iż zostałem poinformowany o możliwości wniesienia sprzeciwu co do dalszego ich otrzymywania w powyższy sposób - zgodnie z ustawą z dn r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną. **Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz medycznych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury dietoterapii zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182). Data i podpis **