Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej

Transkrypt

1 Normalizacja wyrównania metabolicznego 63 8 Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel Powstanie zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) jest efektem lokalnego zdarzenia (np. noszenie niewygodnego obuwia, urazu mechanicznego lub termicznego) u pacjenta z cukrzycą, u którego istnieje podłoże patogenetyczne, czyli neuropatia i/lub zmiany miażdżycowe tętnic kończyn dolnych. Nasilenie zmian patogenetycznych wynika w dużej mierze z niewyrównanego przebiegu choroby, na który składają się nie tylko okresy niewyrównania glikemii, ale także brak dbałości o leczenie i diagnostykę innych czynników ryzyka, jakimi są m.in. poziomy ciśnienia tętniczego czy parametry gospodarki lipidowej. Ponieważ ZSC nie jest patogenetycznie jednorodny, leczenie musi być ukierunkowane na dominujący czynnik etiologiczny, poza sytuacjami, kiedy u chorego występują obydwa czynniki w równym stopniu nasilenia. Jak podkreślono w rozdziale 10, terapia ZSC wymaga jednoczasowego postępowania w zakresie leczenia owrzodzenia, jak i ogólnoustrojowego. Rycina 8.1 [1] przedstawia ogólny zarys postępowania w zakresie leczenia ogólnoustrojowego z uwzględnieniem zróżnicowania wynikającego z obecności neuropatii i/lub zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych. Podkreślić należy, że owrzodzenie może wystąpić w różnym okresie historii naturalnej cukrzycy, najczęściej w okresie nieodwracalnego uszkodzenia neurocytów i/lub dużego nasilenia zmian miażdżycowych, ale może także pojawić się na wczesnych etapach choroby, podczas dużego niewyrównania metabolicznego, i wówczas normalizacja glikemii staje się zasadniczym punktem leczenia. Normalizacja wyrównania metabolicznego Wyrównanie metaboliczne cukrzycy z reguły kojarzone jest z dążeniem do normalizacji glikemii, i to rzeczywiście jego główna składowa. Nie można jednak zapominać o pozostałych elementach wiodących do normalizacji stanu metabolicznego, jakim jest zmierzanie do optymalizacji poziomów ciśnienia tętniczego, parametrów

2 64 Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej STOPA NEUROPATYCZNA WYRÓWNANIE METABOLICZNE CUKRZYCY Optymalizacja kontroli glikemii, leczenie nadciśnienia tętniczego, leczenie dyslipidemii, modyfikacja stylu życia (zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu, kontrolowany ruch, dieta) STOPA NACZYNIOWA LECZENIE ZAKAŻEŃ LECZENIE SCHORZEŃ TOWARZYSZĄCYCH, leczenie zaburzeń nastroju LECZENIE NEUROPROTEKCYJNE LECZENIE BÓLU NEUROPATYCZNEGO POPRAWA KRĄŻENIA OBWODOWEGO, leczenie bólu REWASKULARYZACJA Rycina 8.1. Elementy terapii ogólnoustrojowej ZSC [1]. lipidogramu czy zmniejszenia nasilenia agregacji płytek krwi. Wielokrotnie do Poradni Stopy Cukrzycowej przy Katedrze i Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii WUM trafiają pacjenci leczeni przez 20 lat jednym lekiem, jakim jest najczęściej doustna pochodna sulfonylomocznika. Większość chorych wymaga w tym czasie modyfikacji leczenia farmakologicznego i co najmniej leczenia skojarzonego z insuliną. Opór chorych, ale także lekarzy przed rozpoczęciem insulinoterapii jest nieuzasadniony. Należy podkreślić, że cukrzyca jest chorobą o zasięgu ogólnoustrojowym, wiodącą do uogólnionej angiopatii i dysfunkcji procesów naprawczych, co od początku jej rozpoznania należy uwzględniać w leczeniu. Normalizacja glikemii U chorego, u którego rozpoznajemy ZSC, musimy dokładnie zebrać wywiad dotyczący zakresu glikemii w chwili powstania owrzodzenia oraz w przeszłości i sposobu dotychczasowego jej wyrównywania. Nierzadko w tej grupie chorych znajdujemy pacjentów, którzy nie przeprowadzają regularnych kontroli glikemii, szczególnie

3 Normalizacja wyrównania metabolicznego 65 poposiłkowych. Chorzy leczeni insuliną często otrzymują sztywne dawki, bez umiejętności ich korygowania. Jednym z warunków zagojenia się rany jest uzyskanie normoglikemii [2]. Nie oznacza to oczywiście sprowadzenia glikemii do takich wartości z dnia na dzień. Obowiązuje zasada stopniowego dążenia do normoglikemii. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) zaleca przy dużym zaawansowaniu powikłań realizowanie postulatu normalizacji glikemii przez 2 3 miesiące [3]. Przy obecności zakażonego owrzodzenia czas ten musi być jednak krótszy. Pojęcie normoglikemia nie jest ponadto jednakowe dla wszystkich chorych. PTD podaje 4 kategorie wyrównania wyrażone odsetkiem HbA1c w zależności od charakterystyki grupy docelowej (czas trwania cukrzycy, współistniejące powikłania, przewidywany czas życia). Większość chorych z ZSC wymaga stałej lub czasowej insulinoterapii. Wynika to z dużego nasilenia insulinooporności stymulowanej przez stan zapalny. W przypadku chorych dotychczas leczonych za pomocą insuliny wskazana jest intensyfikacja terapii polegająca na dostosowaniu dawek do aktualnej glikemii i zawartości węglowodanów w posiłku. Nie zawsze wymaga to wprowadzenia algorytmu intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii. Ważniejsza jest współpraca rodziny chorego w ustalaniu dawek insuliny i korygowaniu ich okresowo u lekarza prowadzącego. Warte podkreślenia jest dostosowywanie zapotrzebowania wraz ze zmniejszaniem się nasilenia stanu zapalnego, co pozwoli uniknąć niebezpiecznych hipoglikemii. W końcowej fazie leczenia owrzodzenia, szczególnie u osób otyłych, może zaistnieć potrzeba zaprzestania podawania insuliny. Istnieje wąska grupa chorych leczona za pomocą diety lub minimalnych dawek pochodnych sulfonylomocznika, ale dotyczy to starszych, najczęściej samotnych pacjentów, u których owrzodzenie nie ma cech klinicznego zakażenia i nie są obecne cechy niedokrwienia. Odrębną grupę stanowią młodzi otyli chorzy z cukrzycą typu 2 (bez uszkodzenia funkcji filtracyjnej nerek), u których w końcowej fazie gojenia powierzchownego neurogennego owrzodzenia można rozważyć powrót do podawania metforminy, w celu redukcji dawek insuliny. Poza tą sytuacją w leczeniu ZSC nie należy stosować preparatów metforminy, które mogą przy znacznym nasileniu stanu zapalnego sprzyjać występowaniu kwasicy mleczanowej. Bezwzględnie nie powinno się też podawać metforminy chorym z dużym nasileniem miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Drugi biegun wyrównania stanowią hipoglikemie. U chorych z nawracającymi hipoglikemiami, przede wszystkim nieuświadomionymi w godzinach nocnych (w tym indukowanymi przyjęciem alkoholu), dochodzi do nasilania uszkodzenia neuronów, nie tylko w odniesieniu do struktur obwodowych. Niesie to ponadto ryzyko urazów podczas upadków. Optymalizacja leczenia hipotensyjnego Większość chorych z ZSC wymaga włączenia lub optymalizacji leczenia nadciśnienia tętniczego. Aktualne zalecenia PTD jako cel podają wartości poniżej 140/ /90 mmhg, poza grupą osób z nowo rozpoznanym nadciśnieniem i bez powikłań narządowych. U chorych z nefropatią celem ma być osiągnięcie wartości poniżej

4 66 Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej 130/80 mmhg [3]. Terapię należy wdrażać zgodnie z wytycznymi PTD. Podobnie jak w leczeniu hiperglikemii obowiązuje zasada stopniowego obniżania poziomów ciśnienia tętniczego z uwagi na ryzyko nagłego zmniejszenia perfuzji narządowej. Szczególnego nadzoru wymagają chorzy z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi, u których obniżanie ciśnienia może spowodować cechy krytycznego niedokrwienia tętnic kończyn dolnych. Należy pamiętać, że dołączanie alfa-adrenolityków lub hybrydowych beta-adrenolityków z komponentem alfa-adrenolitycznym może wzmagać i tak już obecne u osób z neuropatią autonomiczną objawy hipotonii ortostatycznej. Aktualne stanowisko PTD większy nacisk kładzie na normalizację poziomów ciśnienia aniżeli rodzaj stosowanego leku. Jako leki I rzutu można rozważać ACE-I, ARB, leki moczopędne lub antagonistów kanału wapniowego. Leki moczopędne poza efektem hipotensyjnym zmniejszają obrzęki, które upośledzają przepływ krwi do miejsca owrzodzenia. ACE-I pozostają nadal w grupie środków o udowodnionym znaczeniu w leczeniu przyczynowym neuropatii. Leczenie hipolipemizujące Wpływ na poziomy parametrów lipidogramu powinien być osiągany drogą niefarmakologiczną i farmakologiczną. U chorych z ZSC stosujemy dietę cukrzycową uwzględniającą zasady obniżenia poziomów lipidów osoczowych. Zwiększenie aktywności fizycznej w tej grupie ma mniejsze znaczenie z uwagi na wagę ograniczenia motoryki podczas leczenia owrzodzenia, ale pod kontrolą rehabilitanta jest ono możliwe. Zaprzestanie palenia tytoniu także jest elementem wpływającym na obraz lipidogramu. Leki hipolipemizujące działają wielokierunkowo. Chociaż bezpośrednie cele to osiągnięcie określonych poziomów parametrów lipidogramu (stężenie cholesterolu całkowitego < 175 mg/dl, cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl [a < 70 mg/dl u osób z chorobą niedokrwienną serca], triglicerydów < 150 mg/dl i cholesterolu HDL > 50 mg/dl u kobiet, a > 40 mg/dl u mężczyzn), to właściwym ich zadaniem jest wpływ na właściwości śródbłonka, stabilizacja blaszki miażdżycowej, a przez to hamowanie progresji procesu miażdżycowego i zmniejszanie ryzyka ostrych epizodów niedokrwiennych (w obrębie naczyń wieńcowych, mózgowych, kończyn dolnych) [1]. Udowodniono, że podawanie simwastatyny zmniejsza dystans chromania przestankowego u osób z hipercholesterolemią i miażdżycą tętnic kończyn dolnych [4]. Należy zaznaczyć, że większość chorych z ZSC to pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego i powinni oni otrzymywać statyny niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu LDL. Chory nie musi prezentować schorzeń sercowo- -naczyniowych; wystarczy, aby był w wieku powyżej 40 lat i odznaczał się jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego i przewlekłą chorobą nerek, a wówczas wymaga podawania statyn dla osiągnięcia docelowego stężenia LDL-cholesterolu poniżej 1,8 mmol/l. Wśród pacjentów poradni stóp cukrzycowych coraz częściej leczone są osoby młode. Zgodnie z zaleceniami powinno się rozważyć podawanie statyn w młodszej wiekowo grupie chorych (w wieku lat), bez współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego, jeżeli stężenie LDL-cholesterolu prze-

5 Leczenie zakażeń 67 kracza 100 mg/dl (2,6 mmol/l) lub charakteryzują się oni następującymi czynnikami ryzyka: nadciśnienie tętnicze, nefropatia, retinopatia, długi czas trwania choroby, niewyrównane glikemie, wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego występowania chorób naczyń. Nie należy zapominać o okresowej kontroli aktywności enzymów wątrobowych i mięśniowych (AST, ALT, CK). Leczenie antyagregacyjne Większość chorych z ZSC wymaga podawania leków antyagregacyjnych (preparatów kwasu acetylosalicylowego, a w przypadku przeciwwskazań do ASA preparatów tienopirydyny np. klopidogrelu). Zasady leczenia przeciwpłytkowego szczegółowo omówiono w części Poprawa warunków hemodynamicznych. Modyfikacja stylu życia Każdy chory z cukrzycą leczenie choroby powinien rozpocząć od modyfikacji stylu życia. W wielu ośrodkach diabetologicznych istnieją zespoły, których zadaniem jest edukacja w zakresie zmiany dotychczasowego stylu życia, ale jednocześnie motywowanie do podjęcia takich działań. W przypadku chorego z ZSC motywacja powinna wynikać z chęci ratowania kończyny dolnej. W ramach szeroko pojętej modyfikacji stylu życia powinna się znaleźć: zmiana nawyków żywieniowych (unikanie cukrów prostych, zastąpienie ich węglowodanami złożonymi, ograniczenie spożycia cholesterolu i tłuszczów nasyconych; wyeliminowanie alkoholu); redukcja masy ciała (w oparciu o zalecenia żywieniowe i dopuszczalne ćwiczenia); podjęcie aktywności fizycznej dostosowanej do wieku i możliwości chorego (w przypadku owrzodzenia ćwiczenia w odciążeniu); zaprzestanie palenia tytoniu (zalecane jest skierowanie chorego na terapię antynikotynową); jeżeli chory odmawia porzucenia nałogu, wskazany jest wpis do dokumentacji medycznej o odmowie rezygnacji z palenia papierosów. Wszystkie podane powyżej elementy składające się na modyfikację stylu życia mają addytywny wpływ na poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy, a zatem procesu gojenia owrzodzenia. Leczenie zakażeń Problem leczenia zakażeń omówiono w rozdziale Zakażenia w zespole stopy cukrzycowej.