ANKIETA ZDROWOTNA. Ta ankieta ma na celu pomóc mi zorientować się na temat Twojego stylu życia, odżywiania się, obecnych chorób i preferowanych celów.
|
|
- Jacek Kurek
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ANKIETA ZDROWOTNA Ta ankieta ma na celu pomóc mi zorientować się na temat Twojego stylu życia, odżywiania się, obecnych chorób i preferowanych celów. Pro-Life Krzysztof Bojarski, jako Administrator danych osobowych informuje Pana/Panią, iż: Podanie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne w celu realizacji usługi Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania; Podane dane będą przetwarzane w celu realizacji usługi zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.; Kontakt do Administratora danych osobowych: kontakt@krzysztofbojarski.com Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji usług Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Pro-Life Krzysztof Bojarski w zakresie niezbędnym do realizacji usług. Proszę Cię, abyś: Podpis. Odpowiadał/a szczerze i obiektywnie Odpowiadał/a najbardziej wyczerpująco jak tylko potrafisz, ale merytorycznie i na temat Wypełnił/a wszystkie rubryki, które Ciebie dotyczą W pytaniach z wyborem, pogrubił/a prawidłowe odpowiedzi lub usunął/jęła błędne i zostawił/a te, które są prawidłowe. Potraktował/a ankietę poważnie i ze szczególną uwagą odpowiadał/a na pytania, bowiem to od odpowiedzi zależy dalsza moja właściwa praca dla Ciebie. Szczególnie uważnie wypełnij odpowiedzi na pytania o choroby, zażywane leki i schorzenia TO BARDZO WAŻNE dla zdrowia i Twojego bezpieczeństwa!
2 W polach wykropkowanych proszę wpisać TAK, jeśli stwierdzenie dotyczy Cię lub uzupełnić pytanie. DATA WYPEŁNIENIA ANKIETY... IMIĘ NAZWISKO WIEK WAGA kg WZROST.Cm GRUPA KRWI.. Podaj problem życiowy/objaw, który w tej chwili jest dla Ciebie najważniejszy, który chciałbyś rozwiązać: Podaj, od kiedy zmagasz się z tym problemem podaj w miesiącach/latach Obecność chorób proszę wpisać TAK, jeśli stwierdzenie dotyczy Ciebie, jeśli nie zostaw puste). Choroby tarczycy. schorzenia aparatu ruchu alergie.. nadciśnienie wady układu krwionośnego problemy z poruszaniem. wykonywaniem ćwiczeń. niskie ciśnienie otyłość inne dolegliwości :... Sen ( zaznacz ): zasypianie: szybkie z trudem, powoli różnie jakość snu: głęboki, bez przerw płytki i przerywany różnie marzenia senne: spokojne sny akcji sny zadaniowe (np. egzaminy) sny przerażające Przeciętna długość snu..godzina zasypiania.. Rano: uczucie wyspania się, ociężałość, senność lekki niedosyt spania wysoki poziom energii niski poziom energii średni poziom energii Układ nerwowy: ( czy często czujesz w ciągu dnia ) spokój, relaks niepokój, lęk osłabienie, brak energii złość, rozdrażnienie nerwowość potrzebę drzemki nadmiar energii
3 Układ pokarmowy: Apetyt: dobry średni słaby Czy występuje u Ciebie więcej niż 2x w tygodniu: zgaga/nadkwasota wzdęcia/gazy uczucie pełności w żołądku po posiłku nieświeży oddech z ust mdłości/nudności uczucie metalicznego smaku w ustach bóle brzucha przed/po posiłku nietolerancja pokarmowa Stolec: zwykle twardy, skłonność do zaparcia zwykle luźny, skłonność do biegunki zwykle miękki, dobrze uformowany zwykle regularny raz/dwa razy dziennie nieregularnie, dwa/trzy razy w tygodniu kolor ( jasny, żółty, brązowy, ciemny, czarny Dla kobiet: Miesiączka tak nie Menopauza tak ( w którym roku życia.) nie Wywiad rodzinny: podaj jeżeli znasz choroby na które chorowali lub chorują Ojciec.. Matka.. Dziadek Babcia... Rodzeństwo.. Stosowane leki: podaj leki, oraz suplementy jakie aktualnie przyjmujesz i jak długo Jeżeli stosujesz dietę, suplementy żywności to podaj/ opisz jaka to dieta oraz jak długo ją stosujesz
4 W tym miejscu możesz napisać to, co jeszcze jest dla Ciebie ważne i może jakiekolwiek związek ze stanem Twojej równowagi np. długotrwały stres, śmierć bliskich, rozwód, utrata pracy, wypadek, praca w niesprzyjającym środowisku itd. Podaj datę wystąpienia lub orientacyjny czas w latach trwania w/w/ zjawisk TRYB/CHARAKTER PRACY- proszę napisać TAK przy stwierdzeniu, które dotyczy Ciebie. Siedząca..Stojąca.Pracownik fizyczny..uczeń. LICZBA OBECNIE SPOŻYWANYCH POSIŁKÓW W CIĄGU DNIA. (Proszę wliczyć przekąski i jakiekolwiek produkty zjedzone między posiłkami). CZY TOLERUJESZ NABIAŁ? CZY JESTEŚ WEGETARIANINEM/WEGANINEM? CZY TOLERUJESZ GLUTEN? CO JEST TWOJĄ NAJWIĘKSZĄ SŁABOŚCIĄ DIETETYCZNĄ? (Proszę zaznaczyć w kółku lub podkreślić punkt, który dotyczy Ciebie): słodycze, lody makarony i produkty zbożowe owoce słodzone napoje typu cola, soki, napoje energetyczne kawa używki alkohol itp. słone przekąski tłuste i smażone potrawy inne - jakie?... AKTYWNOŚĆ W CIĄGU DNIA? Jaki rodzaj?...
5 Jak długo?... Ile razy w tygodniu?... PRIORYTET/CEL? Tu wypełnij, jeśli twoim celem jest poprawa masy ciała (Proszę wpisać konkretnie np. zrzucić 5 kg, a nie tylko schudnąć, poprawić kondycję, pozbyć się, czego konkretnie, uwidocznić mięśnie pośladków, rąk, pleców, ujędrnić skórę, pozbyć się cellulitu, przybrać na wadze itp.).. PREFEROWANA WAGA DOCELOWA?.. PREFEROWANY OKRES TRWANIA DIETY? OSIĄGNIĘCIA CELU Data, czas w dniach, miesiącach? Do roku?. JAKICH PRODUKTÓW NIE TOLERUJESZ /NIE CHCESZ/ NIE LUBISZ I WOLISZ BY NIE WYKORZYSTYWAĆ ICH W DIECIE?.. POZIOM MOTYWACJI? W skali od 0-10?... UWAGI, WNIOSKI: Preferowane pokarmy, które lubisz i chcesz często spożywać. Wymień produkty, których nie lubisz, nie chcesz ich w diecie. Chcesz uniknąć. Lubię Produkty, których wolałbym/łabym uniknąć.. 28.NAPISZ JAK BĘDZIESZ SIĘ CZUŁ/A PO OSIĄGNIĘCIU WYMARZONEJ SYLWETKI, WAGI ITP.? CO CI TO DA JAK TO ZROBISZ? Z CZEGO BĘDZIESZ DUMNY/A? KOMU SIĘ POCHWALISZ SWOIM OSIĄGNIĘCIEM? KOGO POLECISZ LUB ZAREKOMENDUJESZ DO ZMIANY SWOJEGO CIAŁA I STYLU ŻYCIA? JAKI JEST TWÓJ POZIOM SAMOOCENY W SKALI OD 0-10?
6 JAKI BĘDZIE TWÓJ POZIOM SAMOOCENY, KIEDY OSIĄGNIESZ TO, CO CHCESZ /MARZYSZ W SKALI OD 0-10?.. KTO CIĘ WSPIERA I MOTYWUJE W OSIĄGNIĘCIU MARZEŃ?... CO CI TO DA, ŻE OSIĄGNIESZ WYMARZONĄ SYLWETKĘ?... PROSZĘ NAPISAĆ SZCZEGÓŁOWO, CO JADAŁEŚ/AŚ WCZORAJ? Opisz to w najdrobniejszych szczegółach, wraz ze wszystkimi przekąskami, napojami itd. ŚNIADANIE: II ŚNIADANIE : OBIAD: PODWIECZOREK: KOLACJA:
7 Dziękuję za uzupełnienie ankiety, jeśli już wszystko wypełniłaś/eś (sprawdź kilka razy i zastanów się, czy na pewno udzieliłaś/eś takich odpowiedzi, jakich chciałaś/eś) ODEŚLIJ ją na mój mail: kontakt@krzysztofbojarski.com Kontaktu ze mną pod numerem telefonu: Dziękuję za zaufanie i równie miło mi, że mogę pomóc:) Czekam na odesłanie ankiety i zobowiązuję się zrobić wszystko, co w mojej mocy, żebyś spełnił/a swoje cele i był/a zadowolona z efektów. Zobowiązuję się również do wzięcia względu na zdrowie, które jest priorytetem w moim działaniu. Zależy mi na edukacji i pomocy w samoświadomości, a nie tylko na chwilowej diecie, która nic nie zmieni w obecnym modelu żywieniowym. Kontakt ze mną jest możliwy zawsze gdyby tylko coś się działo, były wątpliwości czy pytania lub prośby śmiało proszę o kontakt. Pozdrawiam Krzysztof Bojarski
KWESTIONARIUSZ PACJENTA
IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której
Bardziej szczegółowotel
ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko...... adres e-mail telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie?.......
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ PACJENTA
IMIĘ I NAZWISKO. DATA URODZENIA... WAGA WZROST TEL... MAIL... RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY... Powodem Twojego zgłoszenia jest: dieta trening O której przeważnie wstajesz pon- pt: Przed 6:00 7:00 8:00 O której
Bardziej szczegółowo... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:
DANE OSOBOWE........................ data*.................................................. Imię i nazwisko: *............................................... Telefon: *..................................................
Bardziej szczegółowoANKIETA. Imię i nazwisko. Data urodzenia Masa ciała Wzrost. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu
ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia Masa ciała Wzrost.
Bardziej szczegółowoZaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny
Zaawansowana konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia
Bardziej szczegółowoWYWIAD PERSONALNY. Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele:
WYWIAD PERSONALNY Ten wywiad personalny ma na celu zebranie wszystkich informacji niezbędnych do udanej współpracy między specjalistą a klientem. Wszystkie podane dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie
Bardziej szczegółowoKolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz
Kolejna konsultacja z zakresu medycyny żywienia kwestionariusz Instrukcje: W celu oceny prawidłowości zastosowania przez Pana/Panią zaleceń żywieniowych z poprzedniej konsultacji, proszę opisać w poniższym
Bardziej szczegółowoANKIETA. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy. Email do wysłania diety i/lub kontaktu. Podpis: ... Rodzaj wykonywanej pracy
ANKIETA Proszę o rzetelne, zgodne ze stanem faktycznym wypełnienie ankiety, gdyż jest to niezbędne do opracowania dobrze dopasowanego planu dietetycznego. Imię i nazwisko.. Data urodzenia.. Tel. Kontaktowy
Bardziej szczegółowoCzy występuje dyskomfort po zjedzeniu danych grup produktów lub uczucie ciężkości?
INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko Wiek Data urodzenia Wzrost Masa ciała e-mail Pesel Adres Telefon Stan fizjologiczny (ciąża, stan po przebytej chorobie, po zabiegu operacyjnym, itp.) Czy występują jakieś
Bardziej szczegółowoANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park
ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania
Bardziej szczegółowoWYWIAD ŻYWIENIOWY. Poradnia Dietetyczna Mission Nutrition Ewa Janowicz, tel , Imię i nazwisko.
Imię i nazwisko Telefon i adres email Adres zamieszkania (dane do faktury) Data urodzenia Skąd dowiedziałeś się o Mission Nutrition? WYWIAD ŻYWIENIOWY Godziny wygodne do kontaktu telefonicznego: Czy byłaś/łeś
Bardziej szczegółowoWYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY
WYWIAD ZDROWOTNO ŻYWIENIOWY Wywiad zawiera 6 stron, a na ostatniej stronie znajduje się miejsce do podpisu podpis jest konieczny do rozpoczęcia współpracy. Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego
Bardziej szczegółowowww.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie
Data: Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Uzupełnia pacjent Telefon: Adres e-mail: Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Uzupełnia dietetyk/ asystent dietetyka I.STAN ZDROWIA 1. Czy przyjmuje Pani/ Pan jakiekolwiek
Bardziej szczegółowoWywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna
Wywiad żywieniowy (część 1) Część ogólna Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić. IMIĘ I NAZWISKO:... 1. Data wypełniania formularza - 2. Płeć A. kobieta B. mężczyzna 3. Wiek - 4. Wzrost - Aktualna masa ciała
Bardziej szczegółowoWzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?
Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny Stan Zdrowia (Podkreślić właściwe)
Bardziej szczegółowoKWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA
KWESTINARIUSZ ŻYWIENIOWY PACJENTA Data Imię i nazwisko e-mail Data urodzenia Wzrost (cm) Obecna masa ciała (kg) Docelowa masa ciała (kg) Obwód pasa (cm) Obwód bioder (cm) Aktywność fizyczna: Czy uprawia
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ. Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej
KWESTIONARIUSZ Proszę o wypełnienie ankiety pytania zamknięte proszę zaznaczyć kolorem, pogrubioną czcionką lub kursywą, jak wygodniej Imię i nazwisko. Data urodzenia. Miejsce zamieszkania Waga... Wzrost...
Bardziej szczegółowoBe Light Dietetyk Sylwia Sobczak-Piżuch
FORMULARZ WYWIADU ŻYWIENIOWEGO Bardzo proszę o rzetelne wypełnienie poniższego formularza. Pozyskane informacje posłużą mi do ułożenia planu dietetycznego dopasowanego do Twoich preferencji żywieniowych,
Bardziej szczegółowoANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części.
ANKIETA Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. Bardzo proszę, abyś czytał/a uważne i udzielił/a odpowiedzi na wszystkie
Bardziej szczegółowoPoradnia Dietetyczna Dbam O Siebie. Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak. Jak często? Po jakich produktach?
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie Dane: Imię: Nazwisko: Data ur. Nr. Tel: E-mail: Wzrost: Waga: Obwód bioder: Obwód talii: Podstawowe Informacje: Miejsce pracy Godziny pracy Aktywność Fizyczna Aktualny
Bardziej szczegółowopsychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:
UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko: Pytania podstawowe. Twoja ankieta dostępna także na Maja Lewandowska. 1. Jaki jest Twój adres ?
Imię i nazwisko: Pytania podstawowe 1. Jaki jest Twój adres email? 2. Ile masz lat? 3. Jaka jest Twoja płeć? Kobieta Mężczyzna 4. Ile ważysz? 5. Ile masz wzrostu? 6. Jak określisz swój archetyp? Uczeń/student
Bardziej szczegółowoWYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA
WYWIAD ŻYWIENIOWY DZIECKA DANE PERSONALNE Imię i nazwisko rodzica: Adres e-mail: Data urodzenia dziecka: Płeć dziecka: dziewczynka chłopiec POMIARY CIAŁA DZIECKA Aktualna masa ciała [kg]: Aktualny wzrost
Bardziej szczegółowoANKIETA. 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres
ANKIETA 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Adres email: Jak wygląda Twoja praca? siedząca przy komputerze zmianowa stojąca w samochodzie inna (jaka): Jeśli nie pracujesz opisz
Bardziej szczegółowoZALECENIA ŻYWIENIOWE DLA DZIECI I MŁODZIEŻY. Gimnazjum nr 1 w Piastowie Lidia Kaczor, 2011r
ZALECENIA ŻYWIENIOWE DLA DZIECI I MŁODZIEŻY Gimnazjum nr 1 w Piastowie Lidia Kaczor, 2011r PRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE - definicja Prawidłowe odżywianie to nie tylko dostarczenie organizmowi energii, ale także
Bardziej szczegółowoFORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.
! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij plik najpóźniej
Bardziej szczegółowopsychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:
Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo i dokładność przeprowadzanych pomiarów, a także dostosowanie jak najlepszego indywidualnego
Bardziej szczegółowoSzanowni Paostwo, Brak kompletu informacji o stanie zdrowia może skutkowad niepożądanymi efektami wdrożonej diety.
Szanowni Paostwo, wszystkie informacje przekazane w poniższej ankiecie stanowid będą podstawę do ustalenia prawidłowego postępowania żywieniowego, dlatego prosimy o przemyślane wypełnienie wywiadu. Brak
Bardziej szczegółowoUczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód
PURE DIET Joanna Flis Os. Wichrowe Wzgórze 33C 61-699 Poznań tel. 511 02 99 44 Imię i nazwisko Rok urodzenia Nr telefonu E-mail Dane kontaktowe Grupa krwi Uczeń/student Pracuję zawodowo Wykonywany zawód
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun
NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA Data urodzenia dziecka MIEJSCE i TERMIN turnusu TELEFON do rodzica/opiekuna ANKIETA DLA RODZICÓW dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH dla uczestników obozów organizowanych
Bardziej szczegółowoProgram redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy. Przez żołądek do zdrowego serca. kwestionariusz kwalifikujący
Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy Przez żołądek do zdrowego serca kwestionariusz kwalifikujący I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Email: Data urodzenia: Płeć:
Bardziej szczegółowoAnkieta Dietetyczna. *Wymagane. Data wypełnienia ankiety * 1. Adres * 2. Imię i Nazwisko * 3. Data urodzenia: * 4. Aktualna waga i wzrost: *
Ankieta Dietetyczna Witamy serdecznie, Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety, tylko w całości wypełniona ankieta z jak największą bazą informacji pozwoli nam na stworzenie jadłospisu, który będzie w pełni
Bardziej szczegółowoRODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA
RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.
Bardziej szczegółowoCzy były stosowane suplementy? Jakie?... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?...
Czy były stosowane suplementy? Jakie?...... Obecnie stosowana dieta?... Obecnie stosowane suplementy?.... Jak ocenisz poziom swojego apetytu? bardzo niski / niski / optymalny / wysoki / bardzo wysoki Nowosada
Bardziej szczegółowoANKIETA - dietetyczna AKTYWNOŚĆ DANE OSOBOWE. Charakter twojej pracy: Imię i nazwisko: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy:
ANKIETA - dietetyczna DANE OSOBOWE Imię i nazwisko: Data urodzenia: Waga: Wzrost: Miejsce zamieszkania (miejscowość): Tel kontaktowy: Email (w razie zmiany adresu @ prosimy o informację zwrotną): Wypełnij
Bardziej szczegółowoPOMIARY CIAŁA. 1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m
1 K r e a t o r Z d r o w i a. c o m Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do wypełnia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypeł formularza. Wypełniony
Bardziej szczegółowoZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE
ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE RACJONALNIE = ZDROWO Zdrowa dieta jest jednym z najważniejszych elementów umożliwiających optymalny wzrost, rozwój i zdrowie. Ma przez to wpływ na fizyczną i umysłową
Bardziej szczegółowoAnkieta przed 1 wizytą
Ankieta przed 1 wizytą Imię i nazwisko: Data urodzenia: Wiek: Wzrost: Waga: Tel. Kontaktowy: Wykonywany zawód: Email: Udostępniony przez Państwa adres email będzie służył jedynie do przesłania diety, kontaktu
Bardziej szczegółowoFORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.
! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ (DZIECI I MŁODZIEŻ) Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij
Bardziej szczegółowoOCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA
Katedra i Zakład Promocji Zdrowia Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UMK OCENA STYLU ŻYCIA DLA POTRZEB DZIAŁAŃ Z ZAKRESU PROMOCJI ZDROWIA I. WYWIAD WIEK.. PŁEĆ WYKSZTAŁCENIE. MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ. Imię, nazwisko ojca... Rodzeństwo: imię... wiek... Adres zamieszkania...
(proszę wypełnić pismem drukowanym)* Krapkowice, dn.... KWESTIONARIUSZ Imię, nazwisko dziecka... Data, miejsce urodzenia... PESEL... Imię, nazwisko matki... wiek... wykształcenie... Imię, nazwisko ojca...
Bardziej szczegółowoData: Wywiad żywieniowy. Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania: Data urodzenia: PESEL:... Telefon kontaktowy:... Skype (dot.
Data: Wywiad żywieniowy *Wywiad ma na celu dostosowanie programu żywieniowego oraz wytycznych do Ciebie. **Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA Tosia w Lublinie ul. Sachsów 1A ROK SZKOLNY 2018/2019
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA Tosia w Lublinie ul. Sachsów 1A ROK SZKOLNY 2018/2019 I. DANE OSOBOWE I INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka... PESEL... Adres zamieszkania
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W BRYNICY NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (dzieci zamieszkałe poza obwodem szkoły)
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W BRYNICY NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (dzieci zamieszkałe poza obwodem szkoły) PESEL dziecka* (w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
Bardziej szczegółowoFORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ
Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:
Bardziej szczegółowo[ ] Rodzic II / [ ] II Opiekun prawny
Sosnowiec, dnia [ ]-[ ]-[ ]-[ ]-[ ]-[ ]-[ ]-[ ] r. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA Przedszkola Niepublicznego Wesołe Przedszkole w Sosnowcu 1. DANE DZIECKA Data i miejsce urodzenia: [ ]-[ ]-[ ]-[ ]-[ ]-[ ]-[
Bardziej szczegółowoZDROWO JEM. Mamo! Tato! - ZDROWO ROSNE!
Mamo! Tato! To od Was zależy, co znajdzie się na moim talerzu, a potem - w brzuszku. Wybierajcie mądrze i nauczcie mnie jeść zdrowe oraz smaczne produkty. Tę naukę musimy zacząć już teraz. Kolorowanka
Bardziej szczegółowoDZIENNICZEK ŻYWIENIOWY
DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY DZIENNICZEK KTÓRY TRAFIŁ DO PAŃSTWA RĄK BĘDZIE PODSTAWĄ DO OCENY CODZIENNEJ DIETY. BARDZO PROSZĘ O DOKŁADNE I RZETELNE WYPEŁNIENIE RUBRYK, GDYŻ TYLKO DZIĘKI TEMU BĘDĘ MOGŁA DOKŁADNIE
Bardziej szczegółowoUmowa uczestnictwa. w programie edukacyjnym oraz zgłoszenie do konkursu Wyzwanie na Odchudzanie
Umowa uczestnictwa w programie edukacyjnym oraz zgłoszenie do konkursu Wyzwanie na Odchudzanie Ja... zapoznałam/łem się i akceptuję regulamin konkursu i programu edukacyjnego Wyzwanie na Odchudzanie. Rozumiem,
Bardziej szczegółowopomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności 2% 1
Zdrowy styl życia Strona 1 1. Jaką najważniejszą rolę pełni odżywianie? pomaga w nawiązaniu i utrzymaniu więzi towarzyskich 2% 1 dostarcza niezbędnych składników odżywczyc 97% 62 przynosi wiele przyjemności
Bardziej szczegółowoKatedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu KWESTIONARIUSZ ANKIETY SPOSÓB ŻYWIENIA I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA OSÓB STOSUJĄCYCH KĄPIELE ZIMOWE Zwracamy się do Państwa
Bardziej szczegółowoTRZYMAJ FORMĘ! Gimnazjum nr 2 10-113 Olsztyn ul. K. R. Małłków 3
TRZYMAJ FORMĘ! Gimnazjum nr 2 10-113 Olsztyn ul. K. R. Małłków 3 Program Trzymaj Formę! jest realizowany w naszej szkole od roku szkolnego 2006/2007. Za cel naszego działania postawiliśmy sobie edukację
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO
ANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO Urząd Miasta Katowice ANKIETĘ PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI 1. Nazwisko (obowiązkowe)
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA
KWESTIONARIUSZ OCENY SPOSOBU ŻYWIENIA Proszę uzupełnić poniższe dane: Data badania... Wiek (lata)... Masa ciała (kg)... Wzrost (cm)... 2. Liczba posiłków w ciągu dnia: 1-2 posiłki 3-4 posiłki 5 i więcej
Bardziej szczegółowoCHECKLISTA. 13. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej przestrzeganie diety cukrzycowej w wywiadzie
Załącznik nr 1 CHECKLISTA Imię i nazwisko Data wypełnienia ankiety. PESEL: Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Nie pracuje zawodowo
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET RZESZOWSKI
UNIWERSYTET RZESZOWSKI WYDZIAŁ PEDAGOGICZNO ARTYSTYCZNY KIERUNEK: PEDAGOGIKA OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZA Ankieta o której wypełnienie Cię proszę dotyczy kształtowania umiejętności życiowych. Bardzo ważne jest,
Bardziej szczegółowoŻYWIENIE MA ZNACZENIE. Opracowanie prezentacji: Agnieszka Danielewicz, dietetyk, edukator społeczny w cukrzycy
ŻYWIENIE MA ZNACZENIE Opracowanie prezentacji: Agnieszka Danielewicz, dietetyk, edukator społeczny w cukrzycy Oczekiwania wobec Młodych Wyniki w nauce Osiągnięcia w sporcie Przebojowość Pewność siebie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
WYPEŁNIA SZKOŁA data złożenia..... imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych dziecka........ adres do korespondencji podpis Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 4 z Oddziałami Integracyjnymi im. B. Chącińskiego
Bardziej szczegółowo... Dzienniczek Badań. Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010
... Dzienniczek Badań Centrum Promocji Zdrowia i Edukacji Ekologicznej Warszawa Bemowo 2010 ... lekarz prowadzący imię nazwisko wiek adres MASA CIAŁ A Masę ciała można ocenić na podstawie wskaźnika BMI
Bardziej szczegółowo... Bytów, dnia... (imię i nazwisko matki / opiekunki prawnej *)
... Bytów, dnia... (imię i nazwisko matki / opiekunki prawnej *) (imię i nazwisko ojca / opiekuna prawnego*) (imię i nazwisko pełnoletniego ucznia) (adres zamieszkania) (telefon kontaktowy) Poradnia Psychologiczno
Bardziej szczegółowoOPANUJ SZTUKĘ JAZDY SAMOCHODEM OŚWIADCZENIE PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH DANYCH Firma Imię Nazwisko Rok urodzenia Kod pocztowy miejsca za
OPANUJ SZTUKĘ JAZDY SAMOCHODEM OŚWIADCZENIE PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH DANYCH Firma Imię Nazwisko Rok urodzenia Kod pocztowy miejsca zamieszkania Kategorie i nr prawa jazdy Data wydania
Bardziej szczegółowoANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie.
ANKIETA ŻYWIENIOWA Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do dietetyka oraz przyniesienie wyników badań na spotkanie. Imię i nazwisko Zdiagnozowane schorzenia lub dolegliwości.. 1. Od jakiego czasu
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE
Caritas Archidiecezji Poznańskiej Biuro: Rynek Wildecki 4a 61-546 Poznań Tel. 61 835 68 50 lub 55 www.caritaspoznan.pl e-mail: sekretariat@caritaspoznan.pl ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE
Bardziej szczegółowoSport i odżywianie. sport. odżywianie
Sport i odżywianie sport forma aktywności człowieka, mająca na celu doskonalenie jego sił psychofizycznych, indywidualnie lub zbiorowo, według reguł umownych. odżywianie proces życiowy polegający na pozyskiwaniu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem
WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem Termin przyjęcia dziecka do żłobka: PESEL* DANE OSOBOWE DZIECKA W przypadku braku numeru PESEL: -seria i numer paszportu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoZakres oferowanych usług:
Zakres oferowanych usług: 1. Poradnictwo dietetyczne Porady dietetyczne obejmujące analizę dotychczasowego sposobu żywienia, pomiary antropometryczne, wskazówki i zalecenia żywieniowe. Dla osób zainteresowanych
Bardziej szczegółowoZarządzenie nr 5/2018
Zarządzenie nr 5/2018 Dyrektora Biblioteki Publicznej w Ożarowie Mazowieckim z dnia 24 maja 2018 roku w sprawie wprowadzenia zmian do Regulaminu korzystania ze zbiorów i usług Biblioteki Publicznej w Ożarowie
Bardziej szczegółowoZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE
ZASADY PRAWIDŁOWEGO ŻYWIENIA W OKRESIE SZKOLNYM Opracowała: Iwona Konowalska Prawidłowe żywienie powinno stanowić bardzo istotny element promocji zdrowia. Tworząc szkolne programy prozdrowotne należy koncentrować
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem
WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Żłobka Publicznego w Zawadzkiem Termin przyjęcia dziecka do żłobka: PESEL* DANE OSOBOWE DZIECKA W przypadku braku numeru PESEL: -seria i numer paszportu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoŻywność. zapewnia prawidłowe funkcjonowanie. poprawia samopoczucie
Warsztaty żywieniowe Żywność buduje i regeneruje dostarcza energii zapewnia prawidłowe funkcjonowanie poprawia samopoczucie Żaden pojedynczy produkt nie dostarczy Ci wszystkiego, czego potrzebujesz dlatego
Bardziej szczegółowo(podać dokładne daty od do) 3. Adres zamieszkania/adres siedziby instytucji (podać dokładny):
Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu Opolskie EDUKO w 15-lecie obecności Województwa Opolskiego w Unii Europejskiej Formularz wniosku aplikacyjnego Marszałkowskiego konkursu Opolskie EDUKO w 15-lecie
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA MALUCHA (imię i nazwisko dziecka)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ŚWIAT ODKRYWCÓW I. Dane dziecka W MIŃSKU MAZOWIECKIM UL. MAŁA 4. KARTA MALUCHA 1.... (imię i nazwisko dziecka) 2.... (data i miejsce urodzenia) 3.... (adres zamieszkania
Bardziej szczegółowoRaport z realizacji program zapobieganie nadwadze i otyłości oraz innym zaburzeniom okresu rozwojowego u dzieci i młodzieży szkolnej w latach
Raport z realizacji program zapobieganie nadwadze i otyłości oraz innym zaburzeniom okresu rozwojowego u dzieci i młodzieży szkolnej w latach 2012-2017 realizowanego wspólnie z Wydziałem Zdrowia Urzędu
Bardziej szczegółowo2. Nazwisko dziecka: 3. Data urodzenia dziecka.. 6. Wyznanie dziecka: 8. Telefon do mamy: 9. Telefon do taty: 10. Adres zamieszkania dziecka:...
do ŻŁOBKA LILILAJ: 1. Imię dziecka: 2. Nazwisko dziecka: 3. Data urodzenia dziecka.. 4. Dziecko lubi być nazywane: 5. Narodowość dziecka: 6. Wyznanie dziecka: 7. Płeć dziecka: 8. Telefon do mamy: 9. Telefon
Bardziej szczegółowoZnaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży. Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka
Znaczenie pierwszego śniadania, czyli zdrowe odżywianie dzieci i młodzieży Na podstawie materiałów ORE- Anna Pisowacka JAK PRAWIDŁOWO SIĘ ODŻYWIAĆ? Zalecenia żywieniowe 6 + 1 U według S. Bergera Urozmaicenie
Bardziej szczegółowoADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 3 PROMYCZEK W SZCZYTNIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjecie należy wypełnić
Bardziej szczegółowoDzienniczek bieżącego spożycia
Dzienniczek bieżącego spożycia Zasady prowadzenia dzienniczka: 1) Wypełnienie 3-dniowego dzienniczka bieżącego notowania polega na bardzo dokładnym zapisywaniu wszystkiego, co w danym dniu Pan/Pani zjadł/a
Bardziej szczegółowoANKIETA KONSULTACYJNA
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr 0050.101.2019 Burmistrza Radzymina z dnia 7 czerwca 2019 roku ANKIETA KONSULTACYJNA Cel konsultacji społecznych: Celem konsultacji społecznych jest poznanie opinii mieszkańców
Bardziej szczegółowoWywiad dietetyczny. Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty:
Wywiad dietetyczny Dane osobowe: Data: Imię i nazwisko pacjenta: Wiek/ data urodzenia: Wzrost: Telefon kontaktowy: Część zdrowotna: - cel wizyty: - występujące jednostki chorobowe/ inne dolegliwości: -
Bardziej szczegółowoWniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1
..., dnia... Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1 I. Dane osobowe kandydata i rodziców (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. Nazwisko i
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej
Nr sprawy (wypełnia pracownik PCPR). Data wpływu wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej 1. Dane osoby niepełnosprawnej, której
Bardziej szczegółowoWYWIAD DIETETYCZNO BEHAWIORALNY
WYWIAD DIETETYCZNO BEHAWIORALNY Wywiad ma na celu poznanie dziecka/osoby dorosłej i jego najbliższej rodziny w obszarze żywienia i kwestii z tym związanych. Rzetelnie wypełniona ankieta, z jak największą
Bardziej szczegółowoScenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum
Scenariusz zajęć edukacja zdrowotna - gimnazjum Autor: mgr Beata Draczko Temat lekcji: Wiem, co jem. Zasady racjonalnego odżywiania się człowieka. Cel ogólny: - zapoznanie uczniów z zasadami racjonalnego
Bardziej szczegółowoWYNIKI ANKIET I TESTÓW KLAUDIA KRZYŻAŃSKA, KL.IIIF GIMNAZJUM NR14 BYTOM
. WYNIKI ANKIET I TESTÓW KLAUDIA KRZYŻAŃSKA, KL.IIIF GIMNAZJUM NR14 BYTOM TESTY TESTY ROZWIĄZAŁO 140 UCZNIÓW 1.Co dostarcza organizmowi najwięcej energii? A)WĘGLOWODANY, TŁUSZCZE I BIAŁKA B)MAGNEZ,POTAS
Bardziej szczegółowoDietetyk Angelika Frączek DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA. Imię i nazwisko...
DZIENNICZEK KILKU DNIOWEGO SPOŻYCIA Imię i nazwisko... Proszę o sumienne wypełnienie niniejszego wywiadu żywieniowego, który posłuży do oceny Pani/Pana sposobu żywienia. Dobrze, aby dzienniczek wypełniać
Bardziej szczegółowow roku szkolnym 2019/2020 od dnia..
Data wpływu wniosku.. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO im.,,misia USZATKA W BUDZYNIU w roku szkolnym 2019/2020 od dnia.. 1. PODSTAWOWE DANE DZIECKA Data urodzenia: Miejsce urodzenia:
Bardziej szczegółowoTalerz zdrowia skuteczne
Talerz zdrowia skuteczne narzędzie zdrowego odżywiania PSSE Chełm Kierownik Sekcji OZiPZ Alicja Bork PRAWIDŁOWE ŻYWIENIE Gwarancją właściwego rozwoju fizycznego, sprawności umysłu oraz dobrego zdrowia
Bardziej szczegółowoSzkoła Podstawowa nr 31 w Warszawie Ul. Kobiałka 49 Intendent Tel
Szkoła Podstawowa nr 31 w Warszawie Ul. Kobiałka 49 Intendent Tel.695 555 822 Email: kobialka@gastroteam.pl Druk do wypełnienia Szkoła Podstawowa nr 31 i Gimnazjum 125 ul. Kobiałka 49 Nazwisko i imię ucznia...
Bardziej szczegółowoLetnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: kolonia
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...
Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE NA OBSŁUGĘ GASTRONOMICZNĄ I HANDLOWĄ IMPREZY PLENEROWEJ DNI PONIDZIA 2019 W DNIACH r.
Pińczów, 31.01.2019 r. ZAPYTANIE OFERTOWE NA OBSŁUGĘ GASTRONOMICZNĄ I HANDLOWĄ IMPREZY PLENEROWEJ DNI PONIDZIA 2019 W DNIACH 29-30.06.2019r. I. ORGANIZATOR: Pińczowskie Samorządowe Centrum Kultury ul.
Bardziej szczegółowoRegulamin Nocowanki w bibliotece
Regulamin Nocowanki w bibliotece 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Organizatorem Nocowanek w bibliotece jest Oddział dla Dzieci Miejskiej Biblioteki Publicznej w Milanówku przy ul. Spacerowej 4. w Milanówku. 2.
Bardziej szczegółowoANKIETA przed wizytą u dietetyka
ANKIETA przed wizytą u dietetyka 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Tel kontaktowy: 4. Email do wysłania diety i/lub kontaktu: Udostępniony przez Państwa email będzie służył jedynie do przesłania
Bardziej szczegółowoŻYWIENIOWE INWESTYCJE, CZYLI JAK ŻYWIENIE WPŁYWA NA UCZNIA. mgr Natalia Rykowska, dietetyk, Gdański Ośrodek Promocji Zdrowia
ŻYWIENIOWE INWESTYCJE, CZYLI JAK ŻYWIENIE WPŁYWA NA UCZNIA mgr Natalia Rykowska, dietetyk, Gdański Ośrodek Promocji Zdrowia GDAŃSKI OŚRODEK PROMOCJI ZDROWIA JESTEŚMY DLA WAS! CO TO JEST ZDROWIE? Definicja
Bardziej szczegółowoProszę o przyjęcie... ur. dn...r. w... (imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia) (miejsce urodzenia)
Uwagi: Kartę zgłoszenia dziecka wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Karta zgłoszenia dziecka określa zobowiązania rodziców (opiekunów) i jest traktowana jako umowa pomiędzy przedszkolem, a rodzicami
Bardziej szczegółowoSzkoła Podstawowa nr 187 w Warszawie Ul. STAFFA 21 Intendent Tel
Szkoła Podstawowa nr 187 w Warszawie Ul. STAFFA 21 Intendent Tel. 605 511 422 Email: staffa@gastroteam.pl Druk do wypełnienia Numer Szkoły Szkoła Podstawowa nr 187 Nazwisko i imię ucznia... klasa. Telefon
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej Nr 1 im. Komisji Edukacji Narodowej w Pruchniku mojego dziecka ucznia klasy. INFORMACJE DOTYCZĄCE
Bardziej szczegółowoTabelka redukcji mojej wagi i redukcji moich wymiarów
Barbara Janina Łukowiak http://wszystkodlaciebie.pl KURS: "Jak schudnąd, czyli niezbędne wskazówki dla kobiet pracujących, które chcą schudnąd" Tabelka redukcji mojej wagi i redukcji moich wymiarów Pomysł
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019 1. Dane dziecka Imię i nazwisko:... PESEL:... Adres zamieszkania (z kodem):... Adres zameldowania dziecka:... Data i miejsce urodzenia:... Dziecko będzie
Bardziej szczegółowo