.62L4ltC4C.h1 dnia 2.9 (2(1 15,

Transkrypt

1 WflXN ĘŁ.O Urząd MbNts InOWTOC1ZIa Biuro Rady MIcjskICi $StQO Ą 7-.2pi3 Dziennik Ustaw Nr 34 poi$s : Poz aInlć doióipcnqóiiipreisrdyminbtn5w dse 28 lutego 2003 r. <poz. 2*2) Załącznik nr 1 Uwaga; Wzór? OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy.62l4ltc4c.h1 dnia 2.9 (2(1 15, (mialsccwcw 1. Osoba sk ładająca o świadczenie obowi ązana jest dc.z.gódnego z prawd ą, starannego i zupe łnego wypetnlónia ka żdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajduj ą w konkretnym przypadku zastosowania, naloty wpisa ć nie doty- 3. Osoba sk ładająca oświadczenie obowi ązana jest okre ślić przynale żność poszczególnych skiadników maj ątkowych, dochodów I zobowi ązań do mają tku odrę bnego I majątku objętego ma łże ń ską wspólności ą mujętkową. 4. Oświadczenie o stanie maj ątkowym dotyczy maj ątku w kraju I za granic ą. 5. Oświadczenie o stanie maj ątkowym obejmuje równie ż wlerzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są Informacje jawne w cz ęści B za ś Informacje niejawne dotycz ące adresu zamieszkania sk ładającego oświadczenie oraz miejsca poo żonla nieruchomo ści. CZĘŚĆ A Ja, niźej podplsany(a), W po tópornaniu:s1 z pnópisami ustawy rdnia 8marca 1. Oj. ó-samórządzió óflhlnnym(dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1 Ę9i oraz z 2002". Nr 23. po ź. 220.Nr62. poz5ss, Nr 113, poz Nr 153, poz Nr 214, pot 1806). zgodnie zen. 24h tej ustawy ojw?adczarn, te posiadam wchodz ące w sk ład ma łżeńskiej wspólno ści maj tkowei lub stanówiącsrnój maj ątek ódrb ńy. Zasoby płoni ężąrn - tro;<ild - środki piónlę*ne zgromadzone w walucie obcef - papiery wartościowe: O na kwot ę;

2 D2iannik Ustaw Nr IL 1. Dom o powierzchni:.../k1j.ą tytu ł prawny: 2. Mieszkanie o powierzchnh tytu ł prawny Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa"...a o wartości:... rodzaj zabudowy: M2, O wattoścl: o waności: powierzchnia tytu ł prawny: Z togo tytu łu osi ągnątemlętern) w roku ubieg łym przychód I dochód w wysoko ści; Inne nieruchomo ści: powierzchnia:... tytu ł prawny: lii. 1. Posiadam udziały współkach handlowych z udzia łom gminnych osób prawnych łub pązedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę I ern*enla udziałów: udzia ły ta stanowi ą pakiet większy niż 10% udzialów w spółce: Z tego tytu łu osiqgnqlem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - nale żypodeć liczbę i emitenta udzia łów Z tego tytu łu osiągnątem(ęlam) w roku ubieg łym dochód w wysokości: v. 1. Posiadam akcjew spó łkach handlowych z udzialem gminnych osób prawnych łub przedsiębiorców. w których uczestnicz ą takie osoby - naloty poda ć liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce" Z tego tytu łu osiągnąlem(ęlam) w roku ubieg łym dochód w wysokości" _..._ Posiadam akcje winnych spólkflh handlowych - nale ży poda ć liczbę i emitenta akcji; Z tego tytu łu osilign41emtipiam1 w roku ubieg łym dochód w wysoko śck

3 Oziennik Ustaw Nr Poz. 282 V. Nabyem(am) (naby ł mój ma łżonek, z wyłączeniem mienia przynale żnego do lego maj ątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorz ądu terytorialnego, ich zwi ązków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlega ło zbyciu w drodze przetargu - nale ży podać opis mie- niai datę nabycia, od kogo " q...,_ VI. 1. Prowadzę dzia łalność gospodarczą (należy podatformę prawną i przedmiot dzia łalności): - osobiście - wspólnie ź innym! osobami Z tego tytu łu osiągriąlem(ętam) w roku ubiegiym przychód I dochód w wysokości: Zatzqdzam dzialalno ścią gospodarczą łub jestem przedstawicielem pe łnomocnikiem takiej dzia łalności (należy podać lormę.prawną i przedmiot dziatalnoścw wspólnie z innymi osobsrnf Z tego tytu łu osiągn ąłem(ętam) dochódw wysoko ścl VII. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spó łki): jestem cz łonkiem zarządu (od kiędy) o...n) Jestem cz łonkiemrady nadzorczej od kiedy)" jestem cztoniciem komisji rewizyjnej (od kiedy):._._ tego tytuiu osiąqfląlem(ę$a$fl) w roku ubleglym dochód W wysokości"

4 Dzicnnk Ustaw Nr Poz. 282 VIII. Inne dochody osi ągane z tytu łu zatrudnienia łub innej dzia łalno ści zarobkowej tub zaj ęć. z podaniem kwot utyskiwanychz każdego tytulu _..... Ix. Składniki mienia ruchomego o warto ści powyżej z łotych Iw przypadku pojazdów mechanicznych nale ży podać markę, model I rok produkcjl)z X. Zobowiązania pieni ężne o warto ści powyżej złotych, w tym zaci ągnięte kedyty I po życzki oraz warunki, na jakich zosta ły udzielone (wobec kogo, w zwi ązku z jakim zdarzeniem, w iakiei wysoko śew n a S S a S... _ *q

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 CZĘŚĆ 8 Zgodnie z art. 24i ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz ądzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ze zm.) informacje zawarte w o świadczeniu maj ątkowym s ą jawne, z wyłączeniem informacji o adresie zamieszkania sk ładaj ącego oświadczenie oraz o miejscu po łożenia nieruchomości. Powyższe o świadczenie skiadam świadomy(a) i ż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno ści. (mia$cowos Ć. deta"... fpcdpłs)