Poz Nr./.5. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu

Transkrypt

1 Dziennik Ustaw BIURO RADY POWIATU GRODZISKIEGO Wpłyn0 Doia Poz Nr./.5 Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. Za łą cznik nr 12) OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu 6-go D -2.; sitm n z, dnia 12 - (20. 48' r. (miejscowo ść) Uwaga: 1. Osoba składaj ąca o świadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawd ą, starannego i zupe łnego wype łnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajduj ą w konkretnym przypadku zastosowania, nale ży wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składaj ąca o świadczenie obowi ązana jest okre ślić przynależność poszczególnych składników maj ątkowych, dochodów i zobowi ązań do maj ątku odrębnego i maj ątku obj ętego małżeńską wspólnością maj ątkową. 4. O świadczenie o stanie maj ątkowym dotyczy maj ątku w kraju i za granic ą. 5. O świadczenie o stanie maj ątkowym obejmuje również wierzytelno ści pieniężne. 6. W części A o świadczenia zawarte s ą informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania sk ładaj ącego o świadczenie oraz miejsca po łożenia nieruchomo ści. CZĘŚĆ A Ja, ni żej podpisany(a), M l G141% -1q1,4on4 1(), f 1,5izi (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) 4Y-ł () w M i LANd 44LL v urodzony(a) PODSTAWOWA NIZ S w D 2 fv1a2, NAVC2 1(&)'CL (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si ę z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz ądzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy o świadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólno ści maj ątkowej lub stanowiące mój maj ątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: N.) lie D (); Ycz 2) Ze zmian ą wprowadzoną przez 1 pkt 1 rozporz ądzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniaj ącego rozporz ądzenie w sprawie okre ślenia wzorów formularzy o świadczeń maj ątkowych radnego powiatu, członka zarz ądu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarz ądzaj ącej i członka organu zarządzaj ącego powiatow ą osobą prawną oraz osoby wydaj ącej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które wesz ło w życie z dniem 1 lipca 2017 r.

2 Dziennik Ustaw Poz środki pieni ężne zgromadzone w walucie obcej: f%1 1 E DOI YCZ papiery warto ściowe: K) i E DOTYCZ`( na kwotę : II. 1. Dom o powierzchni m2, o warto ści: tytu ł prawny NiE DOTLfely 2. Mieszkanie o powierzchni: ;...y1m2, o warto ści: Diz. 25Q {)j % Q Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: N; C. D.0 i )41, powierzchnia: o warto ści: rodzaj zabudowy: Z tego tytu łu osiągn ąłem( ęłam) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysoko ści: 4. Inne nieruchomo ści: powierzchnia: b -r: O o T YCz o warto ści: III. 1.Posiadam udziały w spó łkach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsi ębiorców, w których uczestnicz ą takie osoby nale ży podać liczbę i emitenta udzia łów: OTY LZ, x( udziały te stanowi ą pakiet wi ększy ni ż 10% udzia łów w spó łce: Z tego tytu łu osi ągnąłem( ęłam) w roku ubieg łym dochód w wysoko ści: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych nale ży podać liczbę i emitenta udziałów: Ni D QTY(3,3 Z tego tytułu osi ągnąłem( ęłam) w roku ubieg łym dochód w wysoko ści: IV. 1. Posiadam akcje w spó łkach handlowych z udzia łem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestnicz ą takie osoby nale ży podać liczb ę i emitenta akcji:

3 Dziennik Ustaw 5 Poz akcje te stanowi ą pakiet wi ększy niż 10% akcji w spó łce: Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysoko ści: 2. Posiadam akcje w innych spó łkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: Njt DOY`fellt Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubieg łym dochód w wysoko ści: V. Nabyłem(am) (naby ł mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynale żnego do jego maj ątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorz ądu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub zwi ązku metropolitalnego nast ępuj ące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu nale ży podać opis mienia i dat ę nabycia, od kogo: NIE voy`kz ~ VI. 1. Prowadzę działalno ść gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot dzia łalno ści): i.0 l Qi(( 2 `f osobi ście wspólnie z innymi osobami Z tego tytu łu osi ągnąłem( ęłam) w roku ubieg łym przychód i dochód w wysoko ści: 2. Zarządzam dzia łalno ścią gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pe łnomocnikiem takiej działalno ści (nale ży podać formę prawn ą i przedmiot dzia łalno ści): v1;zą osobi ście wspólnie z innymi osobami Z tego tytu łu osi ągnąłem( ęłam) w roku ubieg łym dochód w wysoko ści: VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spó łki): (11 i E: D OT W< jestem członkiem zarządu (od kiedy): jestem cz łonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytu łu osiągnąłem(ęłam) w roku ubieg łym dochód w wysoko ści:

4 Dziennik Ustaw 6 Poz VIII. Inne dochody osiągane z tytu łu zatrudnienia lub innej dzia łalno ści zarobkowej lub zaj ęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka żdego tytu łu: Ok, " PRACA ZAWODOv4 Ą - '"?, 11 (?.«4?Pbsri-b4p,-43 rff, w 'Ikt9P -liwo. MR 2, 4) 11 i7/19 4g -ii- MQ (r.k0.1?".72i,514q..n1r9.z::...o.k, -t /1'7-»}4 6 IX. ładniki Sk mienia ruchomego o warto ści powy żej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nale ży podać markę, model i rok produkcji): 5 AM12 (-1-t71) (7?6 Ę ZI9P;Rtą Q waiz;(1)(, : Ok. Ag fili. z 7' Oc -iiv iu, X. Zobowi ązania pieni ężne o warto ści powyżej 10 O OO z łotych, w tym zaci ągni ęte kredyty i po życzki oraz warunki, na jakich zosta ły udzielone (wobec kogo, w zwi ązku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko ści): fzl.pvi H Po-I- ExzhlY 4-\) e?aivwu PoLL. ;44,, Pw..0 s..t4-20riuko M G4-2 zpir,g?020' Fr-)+0 PO SP-Lw r Y 2.2? 67g,WIZ

5 Dziennik Ustaw 7 Poz CZĘŚĆ B Powyższe o świadczenie sk ładam świadomy(a), i ż na podstawie art. 233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno ści. C-4Z0 11ZiSiw NV2, (miejscowo ść, data) (podpis)