Ulica, numer domu:... Gimnazjum, do którego uczeń uczęszcza:... Gdzie i jak długo kandydat uczył się języka angielskiego?...

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ KANDYDATA DO PALLOTYŃSKIEGO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO IM. STEFANA BATOREGO W LUBLINIE 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko:... Imiona:.. Data i miejsce urodzenia:... PESEL:... Adres zameldowania ucznia: Miejscowość:. kod pocztowy:... Ulica, numer domu:... Adres zamieszkania ucznia: Miejscowość:. kod pocztowy:... Ulica, numer domu: Dodatkowe informacje o uczniu Gimnazjum, do którego uczeń uczęszcza: Języki obce Poziom znajomości języka angielskiego (podkreślić właściwy): początkujący, średniozaawansowany, zaawansowany. Gdzie i jak długo kandydat uczył się języka angielskiego?.. Drugi język obcy, którego kandydat chciałby się uczyć (do wyboru: j. niemiecki, j. francuski, j. hiszpański):... Poziom znajomości drugiego języka obcego (podkreślić właściwy): początkujący, średniozaawansowany, zaawansowany. Gdzie i jak długo kandydat uczył się drugiego języka obcego?..

2 4. Spośród wypisanych poniżej rozszerzeń wybieram (należy wybrać od 1 do 3 rozszerzeń, nie wliczając języka angielskiego, który w naszej szkole wszyscy uczniowie realizują na poziomie rozszerzonym. Zajęcia na poziomie rozszerzonym z danego przedmiotu będą realizowane, jeżeli co najmniej trzech uczniów wybierze dane rozszerzenie). j. polski geografia j. angielski biologia j. niemiecki chemia j. francuski fizyka i astronomia j. hiszpański matematyka historia informatyka wiedza o społeczeństwie historia sztuki Każdy uczeń musi wybrać jedno spośród wymienionych rozszerzeń: historia, geografia, biologia, fizyka i chemia. 5. Osiągnięcia ucznia (szkolne i pozaszkolne: konkursy, turnieje, zawody sportowe, inne): Krótka charakterystyka kandydata Dokończ podane zdania: a) Interesuję się.. b) Lubię. c) Nie lubię.... d) W czasie wolnym.. e) Moje mocne strony...

3 f) Uważam, że dobry nauczyciel. g) Na osiąganie dobrych wyników w nauce ma wpływ:.... h) Pallotyńskie Liceum Ogólnokształcące im. S. Batorego wybieram, ponieważ i) O Pallotyńskim Liceum Ogólnokształcącym im. S. Batorego dowiedziałem się... j) Od szkoły oczekuję

4 7. Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach ucznia Imię i nazwisko ojca:... Adres do korespondencji:... Telefon:... *Miejsce pracy: Imię i nazwisko matki:... Adres do korespondencji:... Telefon:... *Miejsce pracy:... Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Pallotyńskiego Liceum Ogólnokształcącego im. Stefana Batorego w Lublinie i akceptuję go. Oświadczam, że moje dziecko (właściwą odpowiedź zaznaczyć ): nie posiada opinii wydanej przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną, posiada opinię wydaną przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną, w której stwierdzono: dysleksję, dysortografię, dysgrafię, dyskalkulię, inne jakie. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach Wychowanie do życia w rodzinie. Przyjmuję do wiadomości, że ostatecznym warunkiem przyjęcia dziecka do szkoły jest wpłacenie wpisowego w kwocie 700 zł. Uczniowie trzeciej klasy Pallotyńskiego Gimnazjum im. S. Batorego w Lublinie wpłacają wpisowe w kwocie 539 zł, które będzie przekazane na poczet czesnego w roku szkolnym 2014/15. Wpłaty należy dokonać w nieprzekraczalnym terminie do 27 marca 2014 r. W przypadku rezygnacji z nauki w Pallotyńskim Liceum Ogólnokształcącym im. S. Batorego w Lublinie wpisowe nie podlega zwrotowi. Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych zawartych w niniejszym kwestionariuszu jest szkoła, którą reprezentuje dyrektor szkoły. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych do celów związanych z działalnością szkoły, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). podpisy rodziców/prawnych opiekunów ucznia * dane nieobowiązkowe

5 INFORMACJA O PRZYJĘCIU KANDYDATA DO PALLOTYŃSKIEGO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO IM. STEFANA BATOREGO W LUBLINIE Kandydat został przyjęty/ nie został przyjęty do szkoły na podstawie: 1. średniej ocen z I semestru III klasy gimnazjum: zaświadczenia o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty olimpiady przedmiotowej z: wyników egzaminu wstępnego: - z języka polskiego:. - z matematyki:.... pieczęć i podpis dyrektora szkoły

6 PODANIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PALLOTYŃSKIEGO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO IM. STEFANA BATOREGO W LUBLINIE Proszę o przyjęcie dziecka (imię i nazwisko)... do pierwszej klasy Pallotyńskiego Liceum Ogólnokształcącego im. Stefana Batorego w Lublinie. Załączniki do podania: 1. wypełniony kwestionariusz kandydata; 2. świadectwo ukończenia II klasy gimnazjum (oryginał); 3. wykaz ocen uzyskanych na zakończenie I semestru III klasy - opatrzony pieczęcią gimnazjum; 4. trzy zdjęcia (matowe, 30x42 mm, z nazwiskiem na odwrocie); 5. zaświadczenia/dyplomy potwierdzające uzyskanie tytułu laureata lub finalisty konkursu przedmiotowego organizowanego przez Lubelskiego Kuratora Oświaty oraz inne dokumenty potwierdzające osiągnięcia ucznia; 6. opinię z Poradni Pedagogiczno-Psychologicznej, jeżeli dziecko taką posiada. Zobowiązuję się do dostarczenia do sekretariatu szkoły w nieprzekraczalnym terminie do 1 lipca 2014 r. następujących dokumentów: 1. świadectwa ukończenia gimnazjum (oryginał); 2. zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego wydane przez OKE (oryginał); 3. kartę zdrowia. podpisy rodziców/prawnych opiekunów ucznia Potwierdzam odbiór kompletu dokumentów (w przypadku nieprzyjęcia dziecka do szkoły, przerwania nauki lub ukończenia szkoły).... podpis rodzica/prawnego opiekuna ucznia