WNIOSEK O ŚRODKI Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ OSOBĘ BEZROBOTNĄ

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Opolu Nr wniosku... WNIOSEK O ŚRODKI Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ OSOBĘ BEZROBOTNĄ Adres korespondencyjny wnioskodawcy : Nazwisko... Imię... Miejscowość... Województwo... Ulica... Nr... Kod... Poczta... Telefon... Uwaga : W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zagadnienia, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia w celu podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołoŝenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Pana/i przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Przedkładając niniejszy wniosek wnioskodawca zobowiązuje się jednocześnie do udostępnienia przedstawicielom PUP w Opolu dokumentacji przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w czasie trwania umowy. ZłoŜenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej nie gwarantuje ich otrzymania. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. Uwaga: Podjęcie działalności gospodarczej moŝe nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy i otrzymaniu środków na konto.

2 I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko Adres zameldowania Telefon Seria i numer dowodu osobistego... Pesel Wiek..., stan cywilny Wykształcenie... zawód WspółmałŜonek : Imię i nazwisko... Wykształcenie... zawód... Miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu......, wysokość miesięcznego dochodu Osoby pozostające na utrzymaniu ( proszę wymienić i podać wiek : Czy jest Pani / Pan zadłuŝony ( jeśli tak proszę podać gdzie, na jaką kwotę, jaki jest termin spłaty poŝyczki lub kredytu ). 10. Posiadane kwalifikacje i umiejętności, ukończone kursu przydatne w rozwoju przedsięwzięcia Czy wcześniej prowadził (a) Pan(i) działalność gospodarczą. JeŜeli tak proszę podać jaką, kiedy i podać przyczyny rezygnacji :

3 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA ; I KONKURENCJI OCENA RYNKU 1. Określenie przedmiotu działalności gospodarczej : 2. Przewidywany termin podjęcia działalności ( proszę uwzględnić termin rozpatrzenia wniosku max 30 dni, podpisania umowy i otrzymania środków ): Siedziba firmy / miejsce wykonywania działalności gospodarczej: 4. Tytuł prawny do lokalu w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza :.. 5. Forma prawna planowanej działalności gospodarczej:. 6. Dane dotyczące produktów lub usług ( opis produktu lub usługi - prosimy podać główne cechy, zalety ) Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokaja potrzeby nabywców. Prosimy uzasadnić

4 8. Czy będzie Pan ( i ) zatrudniał ( a ) pracowników, jeŝeli tak - ile osób, na jakich stanowiskach Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty ( np. z wstępne zamówienia ) z przyszłymi : dostawcami ( opisać, załączyć )... odbiorcami ( opisać, załączyć ) Czy zamierza Pan(i) reklamować swoją działalność, jeśli tak - w jakiej formie : 11. Główni konkurenci na rynku. Proszę opisać liczbę, formę i rozmiar działania, usytuowanie i stosowne ceny. Jak wygląda nasycenie rynku? 12. Czy istnieje moŝliwość przewagi Pana ( i ) nad konkurencją ( podać przykłady oraz trudne do pokonania zagroŝenia ).... 4

5 III. ANALIZA FINANSOWA 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zwarcia umowy do 30. dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania. Lp. Wyszczególnienie Środki własne Środki z Funduszu Pracy ( kwota brutto ) Inne źródła Razem RAZEM 2. Wnioskowana kwota środków ( maksymalnie 500% przeciętnego wynagrodzenia): 5

6 3. Uzasadnienie zakupu przedmiotów za środki Funduszu Pracy w związku z zamierzoną działalnością Lp. Przedmiot Uzasadnienie zakupu ( do czego będzie słuŝył ) w związku z zamierzoną działalnością 6

7 4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia zamierzonej działalności gospodarczej Miesiąc Rok A. Przychody ( w zł ) 1. Ze sprzedaŝy ( produktów, usług, towarów ) ilość miesięcznej produkcji, usług cena jednostkowa produktu, usługi wysokość marŝy Razem przychody brutto B. Koszty ( w zł ) 1. Koszty zakupionych surowców do potrzeb produkcji materiałów i części zamiennych dla usług towarów do handlu opakowań jednostkowych Wynagrodzenie pracowników * liczba osób x płaca brutto ZUS, FP, FGŚP Koszty pozyskania lokalu wg. umowy najmu ( lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu ) Opłaty eksploatacyjne ( woda, światło, C.O.) Transport koszty eksploatacji własny obcy Ubezpieczenie firmy Inne koszty Razem koszty brutto C. ZYSK BRUTTO ( A B ) D. Składka na ubezpieczenie społeczne właściciela przedsięwzięcia E. Podatek dochodowy F. Spłata innych zobowiązań ( jakich ) G. ZYSK NETTO ( C D E F ) * jeśli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników 7

8 IV. PROPONOWANI PORĘCZYCIELE OTRZYMANYCH ŚRODKÓW ZABEZPIECZENIA ZWROTU Uwaga: naleŝy dołączyć do wniosku zaświadczenia o dochodach netto poręczycieli na drukach urzędu. V. OPINIA POŚREDNIKA PRACY ( Pośrednik pracy stwierdza czy w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku Wnioskodawca nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, staŝu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie uŝytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych )... 8

9 IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Uwaga : Wymienione załączniki stanowią komplet wniosku. Wniosek niekompletny nie podlega wprowadzeniu do rejestru. 1. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia deklarowanej działalności gospodarczej. 2. Umowa najmu lokalu bądź umowa przedwstępna z właścicielem lokalu, w którym będzie prowadzona deklarowana działalność gospodarcza. 3. Akt notarialny albo aktualny wypis z księgi wieczystej potwierdzający tytuł prawny do lokalu w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza. 4. Oświadczenie wnioskodawcy zgodne z 5 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków ( Dz. U. Nr 236, poz z późn. zm.) 5. Oświadczenie o spełnieniu warunków o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87m i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5 ) albo pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji ( WE ) nr 1840/2004 z dnia 6 października 2004 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa ( Dz. Urz. UE L 325 z , str. 4 )- dotyczy tylko osób, które wciągu ostatnich 3 lat przed datą złoŝenia wniosku prowadziły działalność gospodarczą 6. Oświadczenie o udostępnieniu danych osobowych dla celów związanych z rozpatrzeniem i realizacją niniejszego wniosku. 7. Zaświadczenia poręczycieli o zatrudnieniu i dochodach. Opole, dnia podpis wnioskodawcy 9

10 O Ś W I A D C Z E N I E z dnia... r. zgodne z z 5 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków ( Dz. U. Nr 236, poz z późn. zm. ) Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 kodeksu karnego Ja.. zam. oświadczam, Ŝe: 1. Nie otrzymałem w okresie 5 lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku poŝyczki z Funduszu Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej. 2. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej. 3. Nie prowadziłam/em działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku. 4. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 5. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6. Nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, 7. Nie złoŝyłam/em wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. Oświadczenie powyŝsze składam do wniosku o środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.... podpis osoby składającej 10

11 Imię i Nazwisko Adres zamieszkania PESEL... NIP INFORMACJA O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ / NIEDOTRZYMANEJ W OKRESIE 3 KOLEJNYCH LAT POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOśENIA WNIOSKU w ramach zasady de minimis w rozumieniu art. 2 rozporządzenia Komisji ( WE ) NR 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy publicznej w ramach zasady de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5 ) tzn. jeŝeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat przed złoŝeniem, wniosku nie przekroczyła Euro. Oświadczam, Ŝe otrzymałem ( am ) / nie otrzymałem ( am ) * w okresie od dnia do dnia.. następującą pomoc publiczną : L.p. 1. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w złotych itd. RAZEM podpis bezrobotnego * niepotrzebne skreślić 11

12 O Ś W I A D C Z E N I E z dnia... r. Dotyczy Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133 poz. 833 z późn. zm. ). Potwierdzam otrzymanie informacji, Ŝe: 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Opolu, ul. mjr Hubala Dane zbierane są w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego. 3. Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upowaŝnionym na mocy przepisów prawa. 4. Przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz poprawiania ich. 5. Obowiązek podania danych wynika z przepisów Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. O promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. Nr 99 z 2004 r. poz z późn. zm. ) oraz przepisów wykonawczych do wyŝej wymienionej ustawy.. podpis bezrobotnego 12