WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Transkrypt

1 Nr akt... Data wpływu... Pani Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Adres wnioskodawcy: Nazwisko i Imię :... Adres zamieszkania: miejscowość... kod pocztowy ulica......nr domu... nr mieszkania... telefon:... NIP:

2 Uwaga: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy właściwej decyzji. Prosimy o dołoŝenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na podstawowe pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie, a wszelkie poprawki naleŝy dokonać poprzez skreślenie i zaparafowanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. ZłoŜony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. ZłoŜenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się w Urzędzie na obowiązkowe wizyty w wyznaczonych terminach. Wnioskowane środki są świadczeniem fakultatywnym (nie podlegają rozpatrzeniu decyzją administracyjną), nie przysługuje więc odwołanie od sposobu rozpatrzenia wniosku. Sam fakt złoŝenia wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowej dotacji na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy. Szczegółowych informacji udziela pracownik Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu: tel w.33, pokój nr 19 (I piętro). Podstaw prawna: art. 46 ust.1 pkt 2 i ust. 1 b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2015 r. poz. 149 z późń. zm.), rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z dn r., poz.457 z późn.zm.), ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm). 2

3 I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię...ur Dowód osobisty: seria wydany przez... dnia Miejsce zamieszkania : Poczta... Miejscowość... kod pocztowy Ulica... nr domu... nr mieszkania... Telefon: Wykształcenie:... zawód:... Łączny staŝ pracy... ( w latach ) Ostatnie miejsce pracy:... Ostatnie zajmowane stanowisko:... Sposób rozwiązania umowy o pracę : Data rejestracji w PUP: Stan cywilny : Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe związane z planowaną działalnością gospodarczą: Czy jest Pan(i) zadłuŝony(a)? Jeśli tak, to proszę podać wierzyciela i wysokość długu ( w przypadku kredytu lub poŝyczki podać równieŝ formę zabezpieczenia i warunki spłaty ) Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą ( wymienić jaką i podać przyczyny zakończenia ) II. KWOTA WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW ( max do wysokości 6 krotnego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa GUS na dzień zawarcia umowy):... słownie:... 3

4 III. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Opis miejsca i rodzaju planowanej działalności : 2. Rodzaj działalności w/g PKD Nr, Nazwa :.. 3. Dokładna lokalizacja miejsca prowadzenia działalności gospodarczej (siedziba): 4. Forma prawna działania ( działalność indywidualna, inne itp. ): 5. Przewidywany całkowity koszt podjęcia działalności gospodarczej ( w zł ): Czy posiada Pan(i) niezbędną do prowadzenia działalności gospodarczej: (a) działkę o powierzchni w m² :... wartość szacunkowa ( w zł ):... (b) budynki o powierzchni w m² :... liczba pomieszczeń... rok budowy... (c) lokal własny o pow. w m ² :... liczba pomieszczeń... wartość szacunkowa... (d) lokal wynajęty o pow. w m²:... liczba pomieszczeń... wysokość czynszu... okres najmu lokalu ( w latach )... (e) środki transportu ( wymienić jakie oraz podać aktualna wartość ): (f) maszyny i urządzenia ( wymienić jakie oraz podać ich wartość )... (g) środki pienięŝne ( wymienić rodzaj i podać ich wartość ): 7. Tytuł prawny do lokalu (własność, dzierŝawa, uŝytkowanie, najem, itp.): 8. Czy będzie Pan(i) zatrudniał(a) pracowników ( ile osób )? 4

5 Czy oczekuje Pan(i) pomocy przy podjęciu działalności gospodarczej? TAK NIE Jeśli tak, to w jakiej formie: - udziału w szkoleniu TAK NIE indywidualnych porad TAK NIE refundacji kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności gospodarczej TAK NIE jeŝeli TAK to w jakiej formie i wysokości Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty np. wstępne zamówienia z przyszłymi: a) dostawcami (opisać)... b) odbiorcami (opisać) Czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością gospodarczą (proszę podać liczbę, rozmiar działalności, usytuowanie i stosowane ceny) Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej: 5

6 IV. PROPONUJĘ FORMĘ ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW W POSTACI PORĘCZYCIELI: /imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe : nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie złoŝyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty; nie otrzymałem/am pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złoŝeniem wniosku, jeŝeli tak to w jakiej wysokości (proszę o załączenie zaświadczeń o przyznanej pomocy de minimis); nie prowadziłem/(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku i nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w tym okresie; wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej oraz nie zawieszę tej działalności w tym okresie; nie byłem/(am) karany/(a) w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, staŝu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac interwencyjnych, prac społecznie uŝytecznych lub robót publicznych; spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska 6

7 pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 80 poz.457 z późn. zm. ). Przepisów rozporządzenia nie stosuje się do pomocy, o której mowa w 1 ust.2, na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z warunkami jakie są wymagane aby otrzymać środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.... (miejscowość, data, podpis czytelny wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz.1182 z późn. zm.)... ( podpis wnioskodawcy ) OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 oraz 270,286 i 300 Kodeksu karnego.) oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą ( data i podpis przyjmującego oświadczenie ) ( podpis wnioskodawcy ) 7

8 V. ZAŁĄCZNIKI 1. Dokument potwierdzający wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe. 2. W przypadku wnioskowania o zakup środka transportu dokument potwierdzający posiadane uprawnienia do kierowania tym środkiem transportu. 3. Dokument potwierdzający stan prawny miejsca, w którym planuje się podjąć działalność gospodarczą ( akt własności, umowa dzierŝawy, najmy itp. ). 4. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy. 5. Specyfikacja wydatków i kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej ( zał. Nr 1 ). 6. Charakterystyka ekonomiczno finansowa przedsięwzięcia ( zał. Nr 2 ). 7. Oświadczenia o dochodach poręczycieli. 8. Oświadczenia współmałŝonków poręczycieli oraz wnioskodawcy. 8

9 VI. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W MIĘDZYRZECZU 1. Opinia doradcy zawodowego na temat predyspozycji do prowadzenia działalności gospodarczej z uwzględnieniem działań zaplanowanych w IPD: Podpis doradcy zawodowego i pieczęć 2. Informacja pracownika ds. przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy: a) Imię i nazwisko wnioskodawcy:... b) Wywiązywanie się z zobowiązań wobec PUP:.. 3. Opinia komisji ds. rozpatrywania wniosków o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej z FP: a) data przedstawienia wniosku na komisji: b) Komisja w składzie: 1. Przewodnicząca - 2. Z-ca Przewodniczącej 3. Członek komisji Proponuje się przyznać/nie przyznać jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie..słownie.. W przypadku odmowy uzasadnienie: Podpisy członków komisji: Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu:.. Podpis i pieczęć Dyrektora PUP 9

10 SPECYFIKACJA WYDATKÓW I KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZAŁĄCZNIK Nr 1 lp Razem Wyszczególnienie Przedmiot uŝywany* Koszt zakupu w tym: Środki własne Środki z FP * naleŝy zaznaczyć, jeŝeli zakup będzie dotyczył rzeczy uŝywanej w ramach umowy kupna-sprzedaŝy. W takim przypadku naleŝy we wniosku uwzględnić wartość rynkową rzeczy uŝywanej, a do rozliczenia zakupu (po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku i zawarciu umowy) naleŝy dostarczyć: umowę kupna sprzedaŝy, potwierdzenie wpłaty podatku od czynności cywilnoprawnych, oświadczenie o braku pokrewieństwa ze sprzedającym, źródło pochodzenia rzeczy uŝywanej (faktura zakupu, umowa zakupu lub inne potwierdzenie, z którego wynikać będzie początkowa wartość zakupionej rzeczy uŝywanej oraz to, Ŝe sprzedający był wcześniej jej właścicielem). W przypadku braku posiadania źródła pochodzenia zakupionej rzeczy uŝywanej naleŝy dostarczyć wycenę wartości rynkowej zakupionej rzeczy uŝywanej przez uprawnionego rzeczoznawcę. Uwaga: Wnioskodawca zobowiązany jest do dokonania zwrotu na wskazane przez Urząd konto równowartości odzyskanego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz z późn. zm.) podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania... (podpis wnioskodawcy) 10

11 CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA ZAŁĄCZNIK NR 2 L.p. Wyszczególnienie Kwota ( w tys zł ) miesięczna roczna A. Przychody ( obroty ) razem ( 1+2) 1. Przychód ze sprzedaŝy {1.1x1.2+(1.3x1.1x1.2 )} 1.1 ilość miesięcznej produkcji, usług 1.2 cena jednostkowa produktu, usługi 1.3 wysokość marŝy 2. Pozostałe przychody ( wymienić jakie ) B. Koszty razem ( suma poz. od 1 do 11 ) 1. Koszty zakupu ( suma poz ) 1.1 Koszt zakupu surowców 1.2 Koszt zakupu materiałów i części 1.3 Koszt zakupu towarów 1.4 Koszt opakowań 2. Wynagrodzenia pracowników brutto 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników 4. Amortyzacja 5. Koszt pozyskania lokalu 6. Opłaty eksploatacyjne ( suma poz ) 6.1 energia 6.2 woda 6.3 centralne ogrzewanie 6.4 gaz 6.5 inne 7. Transport ( ) 7.1 własny 7.2 obcy 8. Składka na ubezpieczenie społeczne ć 9. Ubezpieczenie firmy 10. Inne koszty ( np. reklama, telefon, poczta itp. ) 11. Spłata posiadanego zadłuzenia C. Zysk brutto ( A-B ) D. Podatek dochodowy ( stawka x pkt. C ) E. Zysk netto ( C-D ) F. Spłata innych zobowiązań ( jakich ) G. Zysk / Strata do zatrzymania ( E - F ) (podpis wnioskodawcy) 11