Data uzyskania statusu bezrobotnego:... Nr akt Adres zamieszkania:...

Transkrypt

1 ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania)... (seria i nr dowodu osobistego ) POWIATOWY URZĄD PRACY W GRAJEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1, pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415, z późn. zm.), 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.), 3) Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5) Uwaga Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje utratą statusu bezrobotnego i odmową przyznania wnioskowanych środków. Rozmowa indywidualna z Doradcą Zawodowym Powiatowego Urzędu Pracy: (wizytę należy odbyć przed złożeniem wniosku, po wcześniejszym umówieniu się na termin w pokoju nr 9 lub 10) Doradca Zawodowy.. dnia.. I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko, data urodzenia:... NIP 2. Data uzyskania statusu bezrobotnego:... Nr akt Adres zamieszkania: tel.... PESEL Wykształcenie, i inne uprawnienia zawodowe (ukończone kursy): 1

2 5. Przebieg pracy zawodowej: 6. Czy zainteresowany prowadził już działalność gospodarczą, jeśli tak, to: a/ w jakim okresie?... b/ w jakiej dziedzinie? c/ przyczyny zaprzestania jej prowadzenia.... II. Wnioskuję o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności w kwocie... (słownie:... III. Dane dotyczące planowanej działalności. 1. Rodzaj działalności gospodarczej, którą bezrobotny zamierza podjąć (krótki opis planowanego przedsięwzięcia) : PKD 2. Oferowane produkty i usługi ( Co firma będzie wytwarzać, sprzedawać, jakie usługi świadczyć, do kogo będzie skierowana oferta?)... 2

3 3. Działalność gospodarcza będzie prowadzona pod adresem:... - w lokalu będącym własnością (nazwisko i imię lub nazwa firmy)... - forma użytkowania lokalu:... - wysokość miesięcznej opłaty za wynajem (w przypadku dzierżawy): powierzchnia lokalu: Forma przedsiębiorstwa:... - planowany rodzaj opodatkowania: Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności (szczegółowy opis podjętych działań): a) uzyskane niezbędne pozwolenia zezwolenia b) odbyte kursy, szkolenia, posiadane doświadczenie zawodowe potwierdzające przygotowanie do planowanej działalności gospodarczej c) zawarte przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy ( w tym z przyszłymi usługodawcami, usługobiorcami, dostawcami, odbiorcami): 3

4 d) analiza rynku (odbiorców i konkurencji, tzn. otoczenia, w jakim firma będzie działać) :... e) inne: Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej od chwili uzyskania pomocy:... IV. Program działania 1. Krótki opis celu i charakteru przyszłej działalności ( należy podać krótko cel i przedmiot planu, ogólny zarys projektu, istotę planowanych zamierzeń, motywy podjęcia działalności, w tym w planowanym zakresie): Atuty przedsięwzięcia (doświadczenie w branży, kontakty handlowe, itp.): 4

5 3. Miejsca i źródła zaopatrzenia (analiza rynku dostawców) Opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej, formy promocji): Plany dotyczące zatrudnienia pracownika/pracowników (liczba osób, przewidywany termin zatrudnienia): Czy w przypadku wystąpienia trudności (np.: z zaopatrzeniem lub zbytem), będzie możliwość zmiany profilu produkcji lub usług: V. Plan finansowy planowanej działalności gospodarczej: 1. Kalkulacja kosztów jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy z powiatowym urzędem pracy, do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania należy wskazać wszystkie planowane w w/w okresie koszty związane z podjęciem działalności (koszty pozwoleń, koszty remontu, zakup wyposażenia, zakup maszyn, urządzeń, towarów i materiałów, itp. ze wskazaniem źródeł ich finansowania) 5

6 Wyszczególnienie Kwota wydatków ogółem w ramach wnioskowanej kwoty w tym: w ramach środków własnych w ramach innych źródeł 1. Prace wstępne i przygotowawcze (uzyskanie niezbędnych pozwoleń i opinii, opłaty skarbowe i rejestracyjne, remont lokalu, itp. ), w tym Wyposażenie lokalu w tym: Urządzenia, maszyny w tym:

7 4. Towar, materiały i surowce w tym: Inne wydatki... Razem Uwaga: do wniosku należy dołączyć oferty cenowe zakupów. Dodatkowe wyjaśnienia:

8 2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych w szczególności na zakup: środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej Rodzaj zakupu Termin realizacji zakupu Razem: Kwota Uwaga: Otrzymane przez bezrobotnego wnioskowane środki muszą być wydatkowane w okresie od zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej 8

9 3. Analiza finansowa przychodów i kosztów planowanej działalności gospodarczej (przewidywane efekty ekonomiczne ). Lp. Wyszczególnienie w miesiącu w 2012 r. w 2013 r. A. PRZYCHÓD* w tym: B. KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1 koszty zakupu materiałów, towaru, lub usług 2 opłaty za najem lokalu 3 opłaty eksploatacyjne (c.o., energia, woda, gaz) 4 koszty transportu 5 koszty (telefon, korespondencja, usługi bankowe, reklama, itp.) 6 amortyzacja 7 wynagrodzenia pracowników wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne i inne narzuty 8 usługi obce 9 inne koszty C. DOCHÓD BRUTTO (A-B) D. składki na ubezpieczenia społeczne własne E. ZYSK BRUTTO (C-D) F. składki na ubezpieczenie zdrowotne własne G. podatek dochodowy ( %) H. ZYSK NETTO (E F-G) * - Proszę przedstawić szczegółowe wyliczenie planowanych przychodów

10 4. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia przed nim stojące. "S" to silne strony firmy, będące jej atutem, "W" to słabe strony będące jej zagrożeniem, "O" to szanse rozwoju, "T"- to trudności i bariery funkcjonowania firmy i jej rozwoju S mocne strony W-słabe strony O- szanse T- zagrożenia VI. Uzasadnienie wniosku (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, jak również realności przedsięwzięcia i opisać przesłanki skłaniające wnioskodawcę do rozpoczęcia planowanej działalności gospodarczej: VII. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków: (należy zaznaczyć najbardziej odpowiednią dla wnioskodawcy z niżej wymienionych form zabezpieczenia): 1. poręczenie 2. weksel z poręczeniem wekslowym, 3. gwarancja bankowa, 4. zastaw na prawach lub rzeczach, 5. blokada rachunku bankowego, 6. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika ( miejscowość i data ) ( podpis składającego wniosek ) 10

11 VIII. OŚWIADCZENIE Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1. dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, 2. spełniam warunki określone w 1 ust 3 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17. kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnym środków na podjecie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.), 3. nie korzystałem z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, 4. nie otrzymałem/otrzymałem* w ciągu ostatnich trzech lat budżetowych pomocy/pomoc w ramach zasad de minimis w wysokości euro (Rozporządzenie Komisji WE nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r. str. 5), 5. nie prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 6. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcie prowadzenia działalności gospodarczej, 7. nie byłem w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), 8. nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty, 9. w okresie 12 miesięcy poprzedzających wniosek nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych, 10. wykorzystam otrzymane środki na podjęcie działalności gospodarczej zgodnie z przeznaczeniem, 11. wydatkuję otrzymane środki w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej, 12. rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 13. nie otrzymałem dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 14. nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 15. będę prowadził(a) działalność gospodarczą przez okres minimum 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia, 16. brałem czynny udział w postępowaniu i znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań przez Powiatowy Urząd Pracy w Grajewie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) /miejscowość, dnia/ / podpis wnioskodawcy / Decyzja dyrektora PUP

12 Wniosek może zostać uwzględniony tylko jeśli jest kompletny i prawidłowo sporządzony. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołanie, zawarcie umowy następuje w drodze oświadczenia woli stron i żadnej nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie. Zapoznałem/am się z obowiązującym w PUP w Grajewie regulaminem przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy..... /miejscowość, dnia/ / podpis wnioskodawcy / 12

13 Wypełnia wnioskodawca Oświadczam, że: nie pozostaję / pozostaję* w związku małżeńskim nie pozostaję / pozostaję* we wspólności majątkowej małżeńskiej (załączyć dokument o rozdzielności majątkowej)... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ /nr i seria dowodu osobistego/... /data/ /podpis wnioskodawcy/ Wypełnia współmałżonek wnioskodawcy* Ja.. /imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy/ legitymujący/a się dowodem osobistym.. /seria i numer dowodu osobistego/ wydanym przez...dnia... wyrażam zgodę na ubieganie się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej przez współmałżonka.. /imię i nazwisko wnioskodawcy/.. /data/ /podpis współmałżonka wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić 13