Zakażenia układu moczowego u dzieci. Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM

Transkrypt

1 Zakażenia układu moczowego u dzieci Zofia Konarska Klinika Pediatrii WUM

2 Plan wędrówki Kilka definicji Rekomendacje, siła zaleceń Omówienie przypadków dzieci z ZUM w świetle rekomendacji Najważniejsze zalecenia

3 Zakażenie górnych dróg układu moczowego zakażenie bakteryjne obejmuje miedniczkę nerkową i śródmiąższ nerki ostry początek gorączka > 38C ból brzucha lub (+) objaw Goldflama

4 Zakażenie dolnych dróg moczowych stan zapalny pęcherza objawy dyzuryczne ból okolicy nadłonowej nieprzyjemny zapach moczu niekiedy krwiomocz

5 ZUM o nietypowym przebiegu Ciężki stan ogólny Zaburzenia w odpływie moczu Podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy Posocznica Brak odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne w ciągu 48 godzin Etiologia zakażenia inna niż E.coli

6 Nawrotowe ZUM 2 ZUM w obrębie górnych dróg moczowych 1 epizod ZUM w górnych drogach moczowych i 1 w dolnych drogach moczowych 3 ZUM w dolnych drogach moczowych

7 Czynniki nawrotu ZUM ZUM w wywiadzie Rozpoznana wada układu moczowego Nieprawidłowe badanie usg, także prenatalne Dodatni wywiad rodzinny (ZUM, wada) Cewnikowanie pęcherza Zaburzenia mikcji Zaparcie, nietrzymanie stolca Aktywność seksualna u dziewcząt

8 Bezobjawowa bakteriuria Obecność w moczu szczepu bakterii w istotnym mianie, bez odpowiedzi zapalnej układu moczowego

9 LEUKOCYTURIA Rozpoznanie ZUM > 5 wpw u chłopców > 10 wpw u dziewczynek Leukocyturia W moczu nieodwirowanym > 5 leukocytów wpw W moczu odwirowanym > 10 leukocytów wpw

10 Znamienna bakteriuria Sposób pobrania moczu Bakteriuria znamienna Ze środkowego strumienia > 10^5 / ml moczu Mocz cewnikowany > 10^4 / ml moczu ; > 5x10^4 / ml moczu Nakłucie nadłonowe Każdy wzrost niezależnie od miana

11 Objawy ZUM w zależności od wieku Wiek dziecka Objawy sugerujące ż Ķ 2-12 miesiąc życia Gorączka, niechęć do jedzenia, wymioty, brak przyrostu masy ciała, płacz, niepokój w czasie mikcji, nadmierna sennośc, zmiana barwy, przejrzystości I zapachu moczu 2-6 rok życia Gorączka, wymioty, biegunka, brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała, bóle brzucha, nadmierna senność, drażliwość, zaburzenia oddawania moczu, objawy dyzuryczne, zmiana barwy, przejrzystośći i zapachu moczu > 6 roku życia Gorączka, nudności wymioty, bóle brzucha, bóle okolicy lędżwiowej, złe samopoczucie, objawy dyzuryczne, zaburzneia oddawania moczu, zmiana barwy, przejrzystośći i zapachu moczu

12 MOCZ i czyli badania do wykonania Morfologia krwi, CRP Mocznik, kreatynina, Posiew krwi BADANIA OBRAZOWE

13 Kategorie zaleceń A Randomizowane badania kliniczne B Nierandomizowane badania kliniczne C Seria przypadków D Opinia eksperta

14 Interpretacja poziomu zaleceń Poziom 1 - ZALECAMY : zalecenie należy wdrożyć u większości pacjentów Poziom 2 SUGERUJEMY : różne opcje u różnych pacjentów Bez kategorii

15 ZALECENIE 1 (1A) PTNFD U wszystkich dzieci do 24 miesiąca życia gorączujących > 38C bez uchwytnej przyczyny należy podejrzewać ZUM i wykonać badanie moczu

16 ZALECENIE 2 (1A) PTNFD U dzieci z objawami sugerującymi zakażenie układu moczowego lub dzieci gorączkujących z czynnikami ZUM w wywiadzie zaleca się wykonanie badań moczu (laboratoryjne, testy paskowe oraz mikrobiologiczne).

17 ZALECENIE 3 (1B) PTNFD Zaleca się metody pobierania moczu Mocz badanie ogólne : dowolną metodą Posiew moczu : Czyste pobranie ze środkowego strumienia Cewnikowanie Nakłucie nadłonowe

18 ZALECENIE 4 (1C) PTNFD W przypadku dziecka z ZUM postępowanie zależy od lokalizacji zakażenia określonej na podstawie objawów ogólnych, wyników badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych

19 ZALECENIE 5 PTNFD U wszystkich dzieci do 3.miesiąca życia z ZUM wskazana jest hospitalizacja i rozpoczęcie antybiotykoterapii drogą parenteralną. (1C) U dzieci w wieku > 3. miesięcy z ZUM należy ocenić wskazania do hospitalizacji w zależności od stanu ogólnego dziecka i rozważyć możliwość leczenia ambulatoryjnego. Wybór sposobu leczenia powinien uwzględniać terapię doustną, dożylną lub sekwencyjną.

20 ZALECENIE 6 (1C) PTNFD Leczenie zakżeń górnych dróg moczowych obejmujące leczenie doustne, dożylne lub sekwencyjne podawanie antybiotyków powinno być prowadzone przez 7-10 dni Wg NICE 7-10 dni, wg AAP 7-14 dni Terapia sekwencyjna 3 dni iv,10 dni p.os PTNFD: terapia 7-10 dni, terapia iv min. 48 h Powikłane OOZN rozważyć terapię 14 dniową

21 Leczenie ZUM - Terapia empiryczna Cefalosporyna III generacji Cefalosporyna II generacji Penicylina z inhibitorem beta-laktamaz Ampicylina i aminoglikozyd (do rozważenia u niemowląt) Fluorochinolony (po rozważeniu korzyści I ryzyka wg ChPl)

22 ZALECENIE 7 (2C) PTNFD Leczenie zakażeń dolnych dróg moczowych obejmujące doustne podawanie leku przeciwbakteryjnego powinno być prowadzone przez 3-5 dni.

23 Leczenie infekcji dolnycn dróg moczowych Furazydyna / nitrofurantoina Trimetoprim z sulfometoksazolem Cefalosporyny I, II, III generacji Penicyliny z inhibitorami beta laktamaz Fosfomycyna fluorochinolony

24 ZALECENIE 8 (1B) PTNFD Bezobjaowa bakteriuria nie powinna być leczona Z wyjątkiem pacjentów : z obniżoną odpornością przed zabiegiem operacyjnym lub diagnostycznym układu moczowego nastolatek w ciąży

25 ZALECENIE 9 (1C) PTNFD Zaleca się wykonanie badania USG układu moczowego po rozpoznaniu pierwszego epizodu ZUM U wszystkich dzieci < 24 miesiąca życia U dzieci > 24 miesiąca życia po rozpoznaniu OOZN, ZUM o nietypowym przebiegu lub stwierdzeniu czynników ryzyka nawrotu ZUM U wszystkich dzieci po rozpoznaniu nawrotowego ZUM

26 ZALECENIE 10 (1C) PTNFD Cystoureterografia mikcyjna powinna być wykonana u dzieci po przebytym ZUM o nietypowym przebiegu z nieprawidłowym obrazem USG układu moczowego po przebytym ZUM z dodatnim wywiadem rodzinnym z nawrotami ZUM o przebiegu gorączkowym

27 ZALECENIE 11 (1C) PTNFD Renoscyntygrafię DMSA należy wykonać u dzieci z nawrotami OOZN rozpoznanym refluksem pęcherzowo - moczowodowym III V stopnia objawami w badaniu usg lub klinicznymi sugerującymi obecność blizn pozapalnych w nerkach CZAS BADANIA : po 4-6 miesiącach od epizodu OOZN.

28 ZALECENIE 12 (1C) PTNFD Dzieci do 24. miesiąca życia po przebytym pierwszym epizodzie ZUM oraz dzieci z nawrotowymi infekcjami dróg moczowych lub czynnikami ryzyka ZUM powinny pozostawać pod opieką nefrologa

29 ZALECENIE 13 (1C) PTNFD Profilaktyka przeciwbakteryjna nie powinna być rutynowo stosowana w dzieci po pierwszym epizodzie ZUM, u których nie stwierdza się nieprawidłowościw obrazie USG, natomiast należy ją rozważyć u dzieci z wadą układu moczowego oraz nawrotowymi ZUM.

30 ZALECENIE 14 (1C) PTNFD U dzieci z nawrotami ZUM należy wykluczyć czynnościowe zaburzenia wydalania moczu oraz stolca. W przypadku stwierdzenia powyższych zaburzeń należy rozpocząć uroterapię i/lub farmakoterapię oraz wdrożyć postępowanie mające na celu likwidację zaparć.

31 ZALECENIE 15 (2C) PTNFD Alternatywne metody profilaktyki ZUM mogą być stosowane, jednak ich znaczenie kliniczne nie jest udowodnione.

32 REKOMENDACJE pediatrics/early/2016/11/24/peds full.pdf