5 Terapia. 5.1 Strategie terapeutyczne. 5 Terapia

Transkrypt

1 5.1 Strategie terapeutyczne Standardy ESC obejmują najważniejsze zalecenia dotyczące NSTE-ACS w praktycznym stopniowanym schemacie. Podkreślają jednocześnie, że szczególne sytuacje wymagają odstępstw od zaleceń. Decydujący głos ma lekarz prowadzący chorego, znający wszystkie wyniki badań oraz możliwości terapeutyczne. 1. Krok Pacjenci z obrazem klinicznym NSTE-ACS są badani przez lekarza w ramach hospitalizacji. Lekarz ocenia prezentowane objawy kliniczne oraz ryzyko choroby wieńcowej ustalone na podstawie wywiadu. Natychmiast po przyjęciu chorego wykonywany jest zapis EKG. Rozpoznanie wstępne powinno zostać postawione w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu ze służbą zdrowia i na jego podstawie chory powinien zostać zakwalifikowany do jednej z trzech grup: STE-ACS względnie STEMI (wskazania do pilnego leczenia reperfuzyjnego) NSTE-ACS ACS mało prawdopodobne (taka kategoria ma na celu dalszą diagnostykę) Przy przyjęciu należy natychmiast pobrać próbkę krwi. Wyniki badań laboratoryjnych (minimalny zakres to stężenie troponiny, CK-MB, stężenie kreatyniny, morfologia, leukocytoza) powinny być znane najpóźniej w ciągu 60 minut Krok Kolejne zalecenia dotyczą tylko chorych z NSTE-ACS: Wdrożona farmakoterapia (m.in. nitraty, kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, leki przeciwzakrzepowe) uwzględnia dalszą strategię terapeutyczną (natychmiastową inwazyjną, wczesną inwazyjną, zachowawczą). Wybór postępowania zależy od indywidualnego ryzyka chorego, na które dodatkowo wpływają następujące czynniki: Odpowiedź na leczenie przeciwniedokrwienne Stężenie troponiny (przy przyjęciu i po 6 12 godzinach) Stężenie BNP lub NT-proBNP Wyniki powtarzanych zapisów EKG, jeśli to możliwe stałego monitorowania EKG Ocena ryzyka w skali GRACE (zob. s. 12/13) Ocena ryzyka krwawień Opcjonalnie: wynik badania echokardiograficznego lub innych badań obrazowych (MR, tomografia komputerowa, scyntygrafia) Indywidualna stratyfikacja ryzyka podlega stałym regularnym zmianom na podstawie nowych objawów i wyników badań.

2 Tablica 13 Algorytm terapeutyczny (7) 1. Ocena kliniczna STEMI leczenie reperfuzyjne 2. Rozpoznanie/ /ocena ryzyka 3. Koronarografia Natychmiastowa (< 120 min) Ocena: Ocena: Charakter bólu Badanie innych objawów OZW Krótki wywiad możliwy EKG (uniesienie odcinka ST?) Bez choroby wieńcowej Odpowiedź na leczenie przeciwdławicowe Badania laboratoryjne (troponina) EKG Ocena ryzyka (skala GRACE) Opcjonalnie: badania obrazowe: echokardiografia, TK, MR, badania radioizotopowe Wczesna (< 72godzin) Nie/ /elektywna Tablica 13 Terapia Czynniki decydujące o wyborze strategii w leczeniu NSTE-ACS (7) Strategia zachowawcza Strategia inwazyjna Strategia inwazyjna natychmiastowa wczesna* Brak nawrotu bólu Dławica piersiowa Podwyższone stężenie wieńcowego oporna na leczenie troponiny Brak objawów niewy- Powtarzające się epizody Dynamiczne zmiany ST/T dolności serca dławicy mimo intensywne- (objawowe lub bez- Brak zmian w EKG (przy go leczenia z obniżeniem objawowe) przyjęciu i po 6 12 odcinka ST co najmniej Cukrzyca godzinach) o 0,2 mm lub głębokimi Niewydolność nerek Brak wzrostu stężenia ujemnymi załamkami T (GFR <60 ml/min/1,73 m 2 ) troponiny (przy przyjęciu Cechy kliniczne wstrząsu Upośledzona funkcja i po 6 godzinach) lub niestabilności hemody- skurczowa lewej komory namicznej (EF poniżej 40%) Groźne dla życia zaburze- Wczesna dławica nia rytmu serca (migotanie pozawałowa komór, częstoskurcze komorowe) PCI w okresie ostatnich 6 miesięcy Przebyty zabieg CABG Umiarkowane do wysokiego ryzyko w skali GRACE * W większości wymienionych przypadków w pierwszych 24 godzinach przyp. red. 27

3 3. Krok Ze względu na to, że leczenie inwazyjne może zapobiec wczesnym powikłaniom i poprawić odległe rokowanie, kluczowym zagadnieniem jest ustalenie czasu wykonania angiografii wieńcowej. Za brakiem konieczności wykonania badania w ramach strategii zachowawczej przemawia niskie ryzyko wg kryteriów przedstawionych na s. 27. Skala ryzyka GRACE może służyć do podejmowania decyzji diagnostycznych. Chorzy leczeni są następnie jak pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową. W sytuacji zagrożenia zawałem serca, zwłaszcza rozległym, którego manifestacji nie widzimy w EKG w postaci uniesień odcinka ST (np. zamknięcie gałęzi okalającej) lub ryzyka rychłego zamknięcia naczynia tętniczego wskazane jest wykonanie koronarografii w trybie pilnym, w ciągu 120 minut. Chorzy tacy wykazują cechy przedstawione na s. 27. U objawowych chorych w okresie do momentu wykonania angiografii wskazane jest stosowanie inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatyd). Wielu chorych dobrze wprawdzie odpowiada na wstępne leczenie przeciwdławicowe, jednak wykazują wysokie ryzyko na podstawie wspomnianych kryteriów. Należą oni do grupy, w której wykonanie koronarografii powinno nastąpić wcześnie, do 72 godzin (obecnie w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji). Wskaźniki ryzyka przedstawiono na s. 27. Chorzy wyższego ryzyka powinni dodatkowo otrzymać inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatyd) przed badaniem angiograficznym, jeśli nie wykazują podwyższonego ryzyka krwawienia. 4. Krok Rewaskularyzacja Chorzy bez krytycznych zmian w angiografii wieńcowej są następnie leczeni zachowawczo. Rozważa się ponadto inne przyczyny objawów klinicznych. Wobec typowej manifestacji klinicznej (typowa dławica) i wzrostu stężenia markerów martwicy kardiomiocytów niewykazanie istotnych zmian w tętnicach wieńcowych nie wyklucza OZW. Z tego względu chorych należy właściwie leczyć farmakologicznie. Dla większości chorych ze zwężeniem jednego naczynia, PCI jest postępowaniem z wyboru. U chorych z chorobą wielonaczyniową postępowanie ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę PCI i/lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). W sytuacji braku możliwości rewaskularyzacji (obraz angiografii wieńcowej) intensyfikuje się terapię przeciwdławicową, wdrażając typowe postępowanie w prewencji wtórnej choroby wieńcowej Krok Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca występują u 80% chorych w ciągu pierwszych 12 godzin, stąd monitorowanie elektrokardiograficzne nie jest konieczne dłużej niż godzin. Moment wypisu chorego ze szpitala podyktowany jest stanem ogólnym oraz obrazem koronarografii. Po skutecznej PCI chorzy powinni być nadzorowani stacjonarnie przez co najmniej 24 godziny.

4 5.2 Farmakoterapia Cele leczenia za pomocą kwasu acetylosalicylowego, leczenia przeciwzakrzepowego i klopidogrelu Zmniejszenie śmiertelności, profilaktyka ponownego zawału serca Unikanie powikłań krwotocznych (zob. s. 40, badanie OASIS-5) Średnio- i długookresowa profilaktyka tworzenia się zakrzepów Profilaktyka zakrzepicy w stencie w przypadku jego implantacji Kwas acetylosalicylowy, leczenie przeciwzakrzepowe i klopidogrel/prasugrel Kwas acetylosalicylowy u chorego z OZW zmniejsza ryzyko następstw powikłań o ok. 50%. Z tego powodu dawka ASA mg (dawka początkowa mg i.v. lub mg jako tabletka do żucia) stanowi podstawę leczenia przeciwpłytkowego. Przy przeciwwskazaniach do ASA chorzy z NSTE-ACS powinni otrzymywać co najmniej klopidogrel. NSTE-ACS Chorzy z NSTE-ACS otrzymują początkowo 300 mg (lub 600 mg przed planowaną interwencją wieńcową), a następnie przez 12 miesięcy 75 mg klopidogrelu (z wyłączeniem chorych z bardzo wysokim ryzykiem krwawienia). Badanie CURE wykazało, że taka kombinacja przewyższa skuteczność samej ASA (złożony punkt końcowy: śmiertelność sercowo-naczyniowa, zawał serca i udar mózgu po 9 miesiącach leczenia: 9,3 vs 11,5%). Po wynikach badań TARGET i CURE- PCI wykazano, że dodatek klopidogrelu przed interwencją zmniejsza ryzyko zgonu i zawału serca już w okresie 30 dni terapii. Początek działania dawki nasycającej 600 mg jest szybszy (3 godz.) w porównaniu z dawką 300 mg (6 godz.) Po implantacji stentu kombinacja ASA i klopidogrelu stosowana jest w profilaktyce podostrej zakrzepicy w stencie. Zalecenia precyzują czas stosowania w terapii skojarzonej klopidogrelu w zależności od sytuacji klinicznej (zabieg planowy/ozw) oraz rodzaju zastosowanego stentu (BMS/DES) (zob. s. 36) Klopidogrel należy odstawić na 5 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym CABG. Można go stosować w terapii skojarzonej ze statynami. Należy unikać stosowania ASA lub klopidogrelu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w tym inhibitorami COX-2. Zastosowanie potrójnej terapii: ASA, klopidogrel i lek przeciwzakrzepowy jest możliwe jednak raczej w krótkim czasie i przy względnie niskich wartościach INR (pożądany INR 2,0 2,5). Dodatkowe zastosowanie leków przeciwzakrzepowych służy poprawie rokowania. Wybór rodzaju antykoagulantu heparyna niefrakcjonowana, enoksaparyna, fondaparinuks i biwalirudyna jest uzależniony od obecności niedokrwienia, ryzyka krwawienia, a także strategii terapeutycznej (pilna, wczesna czy zachowawcza). W strategii pilnej zastosowanie mają heparyna niefrakcjonowana, enoksaparyna lub biwalirudyna (podobna częstość zdarzeń, ale niższe ryzyko krwawienia w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną) włączane natychmiast. 29

5 Jeśli decyzja o inwazyjnym lub zachowawczym postępowaniu nie zapadła, fondaparinux ma najlepszy stosunek korzyści do ryzyka (enoksaparyna w grupie chorych z niskim ryzykiem krwawienia, heparyna niefrakcjonowana ma ograniczone wskazania). Wobec decyzji o PCI leczenie heparyną niefrakcjonowaną, enoksaparyną lub biwalirudyną jest kontynuowane, natomiast chorzy, u których wstępna terapia obejmowała fondaparinuks powinni otrzymać dodatkowo bolus heparyny niefrakcjonowanej ( IU/kg). Leczenie przeciwzakrzepowe może zostać zakończone w okresie 24 godzin po interwencji wieńcowej. Przy strategii zachowawczej leczenie enoksaparyną lub fondaparinuksem kontynuuje się do wypisu chorego ze szpitala (Hamm 2009). 30 STEMI Chorzy ze STEMI po PCI odnoszą korzyści z kombinacji ASA i klopidogrelu. Powinni oni otrzymać jak najwcześniej dawkę nasycającą 300 lub 600 mg klopidogrelu, a następnie 75 mg jako kontynuację terapii. Chorzy, u których nie wykonano rewaskularyzacji lub trafili do szpitala po 12 godzinach od początku dolegliwości, powinni otrzymać jak najwcześniej ASA, klopidogrel i leczenie przeciwzakrzepowe (najlepiej fondaparinuks względnie heparynę niefrakcjonowaną lub enoksaparynę). Jeżeli w trakcie dalszego pobytu u chorego podjęta zostanie angiografia wieńcowa lub PCI, pacjenci leczeni fondaparinuksem powinni otrzymać bolus heparyny niefrakcjonowanej jako profilaktykę zakrzepicy. Chorzy otrzymujący terapię fibrynolityczną stosują również ASA z klopidogrelem (dawka nasycająca 300 mg poniżej 75 r.ż., 75 mg powyżej 75 lat, a następnie 75 mg). Przy leczeniu fibrynolitycznym i pierwotnej PCI należy zastosować heparynę niefrakcjonowaną w bolusie i w co najmniej 48-godzinnym wlewie dożylnym (kontrola aptt). Heparyny frakcjonowane są skuteczniejsze od heparyny niefrakcjonowanej, jednak kosztem wyższego ryzyka krwawień. Biwalirudyna w kombinacji z inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa u chorych poddanych PCI była skuteczniejsza niż heparyna niefrakcjonowana i enokasparyna. Fondaparinuks wykazywał przewagę nad niefrakcjonowaną heparyną u chorych niepoddanych PCI (zob. powyżej), ale nie jest zalecany jako jedyny antykoagulant u chorych planowanych do PCI (van de Werf 2008). Nowy bloker receptora płytkowego P2Y12 prasugrel w badaniu TRITON na ponad 13 tysiącach chorych poddanych PCI, w okresie obserwacji 15 miesięcy, okazał się skuteczniejszy w porównaniu z klopidogrelem, wykazując 19% redukcję względną złożonego punktu końcowego: zgon, zawał serca i udar mózgu. Istotny wpływ na wynik badania miało ograniczenie liczby zawałów serca. Jednak w grupie prasugrelu stwierdzono więcej krwawień (2,4 vs 1,0%), w tym również krwawień zakończonych zgonem (0,4 vs 0,1%). Całkowita śmiertelność i śmiertelność sercowo-naczyniowa nie różniły się istotnie między grupami. Różne podgrupy miały podobne wyniki jak cała badana populacja: Chorzy z dławicą niestabilną i NSTEMI wykazywali istotną redukcję złożonego punktu końcowego o 18% (ryzyko względne), a chorzy ze STEMI o 21%. Istotnie większe korzyści zastosowania prasugrelu wykazano u chorych leczonych i nieleczonych inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa z redukcją względną punktu końcowego o odpowiednio 21 i 16%. Chorzy z cukrzycą odnieśli największe korzyści wobec redukcji ryzyka względnego, wystąpienia punktu końcowego o 30%.