Pakiety Strona 1

Transkrypt

1 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.1. do SIWZ Pakiet nr 1 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki - narkotyki (CPV ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Fentanylum syst.transderm. 0,025 mg/h 5 szt. op. 5 2 Fentanylum syst.transderm. 0,05 mg/h 5 szt. op. 2 3 Fentanylum syst.transderm. 0,1 mg/h 5 szt. op. 1 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 1

2 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.2. do SIWZ FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY Pakiet nr 2 miejscowość i data Leki psychotropowe CPV neuroleptyki) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Alprazolamum tabl.o zmodyf.uwal. 0,5 mg 30 tabl. op. 4 2 Alprazolamum tabl.o zmodyf.uwal. 1 mg 30 tabl. op. 4 3 Estzolamum tabl. 2 mg 20 tabl. op 30 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 2

3 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.3. do SIWZ FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY Pakiet nr 3 miejscowość i data Leki - Varia (CPV różne produkty lecznicze ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent Levodopum + 1 Benserazidum tabl.rozp. 125 (100+25mg) 100 tabl. op. 10 Opipramoli 2 dihydrochloridum tabl.powl. 0,05 g 20 tabl. op Olanzapinum tabl.powlekane 10 mg 30 tabl op 6 tabl. o przedłużonym 4 Trazodonum uwalnianiu 75 mg 30 tabl op 10 5 Thiethylperazinum tabl. 6,5 mg 50 tabl. op. 5 6 Prednisonum tabl. 0,01 g 20 tabl. op Prednisonum tabl. 0,02 g 20 tabl. op Prednisonum tabl. 5 mg 100 tabl. op Metformini hydrochloridum tabl. 0,5 g 30 tabl. op Ursodeoxycholic acid kaps. 0,25 g 100 kaps. op. 10 Szczepionka p/tężcowa 11 adsorbowana inj. 40 j.m /0,5 ml 1 fiol.+ 1rozp. op. 5 tabl. o przedłużonym 12 Tamsulosini hydrochloridum uwalnianiu 0,4 mg 30 tabl op Mometasone maść 0,1% 15 g op 2 14 Aciclovir tabl.tabl.powl. 0,2 g 30 tabl. op Aciclovir tabl.tabl.powl. 0,8 g 30 tabl. op Fluconazolum kaps. 0,05 g 7 kaps. op Fluconazolum kaps. 0,1 g 28 kaps. op. 30 Strona 3

4 18 Cefuroximum gran.do p.zaw.doust. 0,25 g/5ml 50 ml op Deferoxamine amp 500 mg 10 amp op 3 20 Enalaprili males tabl. 5 mg 30 tabl op Verapamil tabl. 80 mg 20 tabl. op Promazini hydrochloridum tabl. 25 mg 60 tabl op Ipratropii bromidum aerozol wziewny 0,02 mg 200 dawek op 5 24 Diosmectite saszetki 3 g 30 sasz op Acidum acetylsalicylicum tabl. 75 mg 60 tabl op Fluconazolum tabl. 50 mg 7 tabl op Fluconazolum tabl. 100 mg 28 tabl op Paracetamolum zawiesina doustna 120 mg/5 ml 150 ml op Levofloxacinum roztw do infuzji 5 mg/ ml 5 fiol a 100 ml op 5 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 4

5 Strona 5

6 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.4. do SIWZ Pakiet nr 4 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki przeciwpadaczkowe (CPV środki przeciwepileptyczne) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent pr.+rozp.do p.roztw.do 1 Acidum valproicum wstrz. 0,4 g/4ml 4 fiol.+rozp. op. 10 Natrii valproas, 2 Ac.valproicum tabl.powl.o p.dział. 0,2g+0,087g 30 tabl. op. 20 Natrii valproas, 3 Ac.valproicum tabl.powl.o p.dział. 0,333g+0,145g 30 tabl. op. 20 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 6

7 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.5. do SIWZ Pakiet nr 5 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w schorzeniach wątroby (CPV produkty lecznicze dla przewodu pokarmowego i metabolizmu) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Ornithini aspartas inj. 0,5 g/1ml 10 amp.a 10ml op. 50 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 7

8 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.6 do SIWZ Pakiet nr 6 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w schorzeniach wątroby (CPV produkty lecznicze dla przewodu pokarmowego i metabolizmu) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Ornithini aspartas rozt.do infuzji 0,1 g/1ml 10 amp.a 5ml op. 50 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 8

9 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.7. do SIWZ Pakiet nr 7 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w leczeniu zakażeń (CPV środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Clindamycinum rozt.do inj.doż/dom 0,15 g/1ml 5 amp.a 4ml op Vancomycinum pr.do p.roztw.do wstrz. 0,5 g 1 fiol. op Vancomycinum pr.do p.roztw.do wstrz. 1 g 1 fiol. op. 400 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 9

10 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.8. do SIWZ Pakiet nr 8 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w leczeniu zakażeń (CPV środki antybakteryjne do użytku ogólnoustrojowego ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent Piperacillinum natr. liof.do s.roztw.do 1 +Tazobactamum natr. wstrz.doż. (4g+0,25g) 1fiol.liof. op. 100 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 10

11 pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.9. do SIWZ Pakiet nr 9 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki stosowane w leczeniu zakażeń - Leki p/prątkowe (CPV produkty lecznicze przeciwko przewlekłym chorobom przenoszonym drogą kropelkową) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Isoniazidum tabl. 0,1 g 250 tabl. op. 30 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 11

12 pieczątka Wykonawcy załącznik nr do SIWZ Pakiet nr 10 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Płyny infuzyjne (CPV roztwory lecznicze) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent Hydroxyethylamylum+ Natrii 1 chloridum rozt.do infuzji (60mg+9mg) /ml 500 ml op. 40 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 12

13 pieczątka Wykonawcy Załącznik nr do SIWZ Pakiet nr 11 FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY... miejscowość i data Leki antywirusowe (CPV ) Lp Ilość Cena Cena Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie J.m. zamawia jednostkowa jednostkowa Wartość netto na netto Stawka VAT Kwota podatk u VAT Wartość Nazwa handlowa Producent 1 Telaprevirum tabl. 375 mg 42 tabl op. 36 Suma UWAGA: WARTOŚĆ BRUTTO = WARTOŚĆ NETTO + PODATEK VAT Z uwagi na szacunkowe określenie ilości przedmiotu zamówienia, może ulec ona zmniejszeniu w zależności od potrzeb Zamawiającego-maksymalnie do 30 % Cena oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia, w tym również koszty sukcesywnego dostarczania przedmiotu dostawy do siedziby Zamawiającego. W przypadku zaoferowania przez Wykonawcę innej wielkości opakowania niż wskazał Zamawiający, Wykonawca ma obowiązek przeliczyć ilość opakowań wskazaną przez Zamawiającego stosownie do wielkości oferowanego opakowania. Jeżeli po przeliczeniu wyjdzie niepełna ilość opakowań, należy ilości opakowań przeliczyć do dwóch miejsc po przecinku. Oferowaną wielkość opakowania należy wpisać w kolumnę " opakowanie". Przeliczoną ilość opakowań należy wpisać w kolumnę "ilość zamawiana"... podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej Strona 13

14 ... Strona 14

15 Strona 15

16 Strona 16

17 Strona 17

18 Strona 18

19 ... Strona 19

20 ... Strona 20

21 ... Strona 21

22 ... Strona 22

23 ... Strona 23

24 ... Strona 24

25 ... Strona 25

26 ... Strona 26