Nazwa handlowa, postać, dawka, ilość w opakowaniu, Producent, Kod EAN. 15 Berodual płyn do inhalacji znebulizatora a 20ml Op. 5

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ Opis przedmiotu zamówienia / formularz specyfikacji cenowej Część nr 1 Produkty lecznicze różne Lp. Nazwa preparatu, postać, dawka j.m. Ilość Nazwa handlowa, postać, dawka, ilość w opakowaniu, Producent, Kod EAN Ilość opak. Cena opak. Stawka Cena opak. ( 7 x 8 ) ( 6 x 7 ) Kwota ( 10 x..% ) ( poz ) Actiferol Fe 15 mg proszek do przygotowania płynu do picia op. 30 saszetek 35 2 Actiferol Fe 7 mg proszek do przygotowania płynu do picia op. 30 saszetek 65 3 Acyklowir 250 mg proszek do przyg. roztw. do wlewu i.v Amiodaron 200 mg op. 60 tabl. 5 5 Amlodypina 5 mg op. 30 tabl. 6 6 Amoksiklav 600mg (500mg +100mg) proszek do sporz. roztworu do wstrzyk. i wlewu op. 5 fiol s.subst Aqua pro inj. a 10 ml x Aqua pro inj. a 5 ml x Argosulfan 2% (20mg/g) krem op. 40g Asparaginian potasu 250mg + asparaginian magnezu 250 mg op. 50 tabl Atrovent N aerozol wziewny 20mcg/dawkę x 1 poj. 200dawek Atrovent roztwór do inhalacji z nebulizatorem 0,25mg/ml op. 20ml 6 13 Azycyna 500 mg op. 3 tabl Bebilon HMF wzmacniacz mleka kobiecego op. 50 saszetek 2,2 g Berodual płyn do inhalacji znebulizatora a 20ml 5 16 Biodacyna opht. 0,3% krople do oczu 3 mg/ml a 5 ml Bupiwakaina hydrochloricum 0,5% roztwór inj. 5 mg/ml a 10ml x

2 18 19 Buscolysin roztwór inj. 20 mg/1 ml op. 10 amp. Calcium syrop op. 150ml Calciumfolinat-Ebewe 15mg op. 20 kaps Cefepim 1 g proszek do p. roztworu do wstrzyk. op. 10 fiol 20ml Cyclonamine 12,5% roztwór inj. 250 mg/2 ml op. 5 amp a 2ml Digoksyna inj. 0,5 mg/2 ml x Emla krem znieczulający 5% a 5g Encorton tabl. 20 mg x Encorton tabl. 5 mg x Epanutin Parenteral roztwór inj. 250mg/5ml x 5amp Fantomalt preparat żywieniowy bez zawartosci laktozy, glukozy, i galaktozy op. 400g Fenylbutazon 250mg czopki doodbytnicze op. 5 szt Flixotide 50 aerozol inhalacyjny zawiesina 50 µg 0,05 mg/dawkę a 120 dawek Flixotide zawiesina do nebulizacji 500 µg/2ml x Fluconazol 100 mg op. 28 tabl./ kaps Fluconazol syrop 5mg/ml [op. zawiera 1,0 but. 150ml] Forlax 10g proszek do przyg. roztw. doustnego op. 10 saszetek 10g Furosemid KABI roztwór do wstrzykiwań inj. 20mg/2ml. Wymagana trwałość po rozpuszczeniu 24h! op amp. a 2ml. 36 Gentamycyna B.Braun 1mg/ml (80mg/80ml) roztwór do infuzji op.10 amp. 80ml Glucagen 1mg HypoKit proszek do p. roztworu inj. x Gynalgin tabl. dopochwowe x 10 tabl Hemorectal czopki x Hypnomidate roztwór inj. 20 mg/10 ml op. 5 amp. 5 ml Ifosfamid 1 g proszek do przyg. roztworu do wstrzyk. op. 1 fiol Ifosfamid 2 g proszek do przyg. roztworu do wstrzyk. op. 1 fiol Inj. Natrii chlorati roztwór inj. /iv./s.c. 9 mg/ml a 10 ml x Inj. Natrii chlorati roztwór inj. iv./s.c. 9 mg/ml a 5 ml x Isoptin SR 120mg tabl. o przedł. uwalnianiu op. 40 tabl. 5 2

3 46 Klindamycyna 300mg op. 16 kaps./ tabl Kwas acetylosalicylowy 75 mg op. 60 tabl Leucovorin Ca Teva proszek do p. roztworu inj. 10 mg op.10 fiol Levonor 1mg/ml (4mg/4ml) roztwór do wlewu i.v. op. 5 amp. 4ml Lignocainum hydrochloricum WZF 1% 10mg/ml (20mg/2ml) roztwór do wstrzykiwań op. 10 amp. 2ml Lorafen 1 mg op. 25 draż Mannitol 20% roztwór inj. iv 200mg/ml op.100ml Metronidazol roztwór inj.iv. 5 mg/ml a 20 ml x Naloxonum hydrochloricum roztwór inj. 0,4 mg/1 ml x Natr.bicarbonicum 8,4% roztwór inj. iv. 84 mg/ml a 20 ml x Oekolp krem dopochwowy 1 mg/g a 25g Oftensin 2,5mg/ml (0,25%) krople do oczu op. 5 ml 8 58 Paracetamol 500mg op tabl Paracetamol czopki 500 mg op. 10 szt Polfilin roztwór inj. 100mg/5 ml op. 5 amp Polopiryna S tabl. rozp. 300 mg x Prepidil 0,5mg/3g (dinoproston) żel do szyjki macicy op. 1 strzykawka 3 g żelu Propranolol roztwór inj. 1mg/ml x 10 amp Puder gojący Stomahesive op. 25 g Pulmicort zawiesina do inhalacji 0,125mg/ml [op. zawiera 20,0 fl. poj. 2ml] Pyralgin roztwór inj. 500 mg/ml a 2 ml x 5 amp Pyralgin roztwór inj. 500 mg/ml a 5 ml x 5 amp Pyralgina tabl. 500 mg x Relanium 2 mg op. 20 tabl Relanium roztwór inj. 10 mg/2 ml op. 50 amp Rivanolum VP 100mg tabl. do przyg. roztworu antyseptycznego op. 5 tabl Salbutamol 100mcg/dawkę aerozol inhalacyjny, zawiesina op. 200 dawe Sevorane płyn do anestezji wziewnej op. 250ml Metyloprednizolon w postaci soli sodowej bursztynianu 40 3

4 metyloprednizolonu 40mg proszek i rozpuszczalnik do sporz. roztworu do wstrzykiwań op. 1 fiol. liofiliz. + rozp. 1ml 75 Metyloprednizolon w postaci soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu 500mg proszek i rozpuszczalnik do sporz. roztworu do wstrzykiwań op. 1 fiol. 15 liofiliz.+ 1 amp. rozpuszcz. 76 Solutio Ringeri Lactate roztwór do infuzji inj. iv. op. zawiera 1 poj. 500ml Spasmalgon roztwór inj. im. a 5 ml x Spirytus 70% skażony hibitanem płyn dezynfekcyjny do stosowania zewnętrznego a 1000,0 ml Jodyna 3% op. 100g Teikoplanina 200mg proszek i rozp. do przyg. roztworu do wstrzyk. i infuzji op. 1 fiol s.sucha + 3ml rozp Theophyllinum Baxter roztwór do wlewu iv. 300 mg/250 ml (1,2mg/ml) op. 250ml Tramadol roztwór do wstrzykiwań inj. im/iv. 100mg/2ml op. 5amp. 2ml Urosept op. 60 draż Ursofalk 50mg/ml ( 250mg/5ml) zawiesina doustna op. 250 ml 4 85 Vigamox 0,5% krople do oczu, roztwór op. 5ml 8 86 Vitacon 10 mg op. 30 tabl Wapno sodowane granulat a 4,5kg 20 Cena / / ;. zł, słownie : Kwota podatku :. zł, słownie : Cena //: zł, słownie : dnia 2014 r. podpis i pieczęć Wykonawcy 4

5 Część nr 2 Płyny infuzyjne Lp. Nazwa preparatu, postać, dawka j.m. Ilość Nazwa handlowa, postać, dawka, ilość w opakowaniu, Producent, Kod EAN Ilość opak. Cena opak. Stawka Cena opak. Kwota ( 7 x 8 ) ( 6 x 7 ) ( 10 x..% ) ( poz ) Aqua pro inj. płyn infuzyjny opakowanie z dwoma niezależnymi portami, bez lateksu i DEHP poj.100 ml Aqua pro inj. płyn infuzyjny opakowanie z dwoma niezależnymi portami, bez lateksu i DEHP poj.500 ml Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny, roztwór do infuzji, opakowanie z dwoma niezależnymi portami, bez lateksu i DEHP poj. 500 ml 4 Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny, roztwór do infuzji, opakowanie z dwoma niezależnymi portami, bez lateksu i DEHP poj ml Cena / / ;. zł, słownie : Kwota podatku :. zł, słownie : Cena //: zł, słownie : dnia 2014 r. podpis i pieczęć Wykonawcy 5

6 Część nr 3 Mleko modyfikowane dla wcześniaków w płynie Lp. Nazwa preparatu, postać, dawka j.m. Ilość Nazwa handlowa, postać, dawka, ilość w opakowaniu, Producent, Kod EAN Ilość opak. Cena opak. Stawka Cena opak. Kwota ( 7 x 8 ) ( 6 x 7 ) ( 10 x..% ) ( poz ) Mleko modyfikowane, początkowe dla wcześniaków w płynie, gotowe do spożycia, przeznaczone dla niemowląt 1 od urodzenia, zawierające wielonienasycone kwasy tłuszczowe i inne składniki odżywcze niezbędne do prawidłowego rozwoju dzieci przedwcześnie urodzonych. But Cena / / ;. zł, słownie : Kwota podatku :. zł, słownie : Cena //: zł, słownie : dnia 2014 r. podpis i pieczęć Wykonawcy 6