Kwestionariusz ucznia kandydata do Projektu Klasa BGŻ w I Liceum Ogólnokształcącym im. Bartłomieja Nowodworskiego w Krakowie

Transkrypt

1 ul. Kasprzaka 10/16, Warszawa tel , fax Kwestionariusz ucznia kandydata do Projektu Klasa BGŻ w I Liceum Ogólnokształcącym im. Bartłomieja Nowodworskiego w Krakowie A. Wypełniają rodzice lub opiekunowie kandydata I. Informacje ogólne: Imię/Imiona i nazwisko ucznia.... Data i miejsce urodzenia....pesel.. Adres zamieszkania: ul Kod Miejscowość Powiat.. Województwo.. Telefon kontaktowy z rodziną ucznia: domowy i/lub komórkowy.. (Prosimy o dołączenie orzeczenia lekarskiego dotyczącego kształcenia i nauki zawodu) II. Informacje o sytuacji rodzinnej ucznia: Imię Matki -.wiek......lat PESEL... Imię Ojca -. wiek.. lat PESEL.... Status rodziny:* - rodzina pełna - rodzic samotnie wychowujący dziecko - półsierota - sierota Rodzeństwo do 24 lat prosimy podać: imię i nazwisko, wiek, nazwę szkoły/szkół, w których pobierają naukę i/lub opis sytuacji zawodowej i rodzinnej rodzeństwa: * odpowiednie podkreślić 1

2 III. Informacja o sytuacji zawodowej rodziców/opiekunów: Zawód rodziców/opiekunów nazwa i dokładny adres miejsca pracy oraz zajmowane stanowisko (w przypadku osób bezrobotnych prosimy o podanie tej informacji) Matka Ojciec Prosimy o podanie innych, Państwa zdaniem, ważnych informacji o członkach rodziny ucznia. Podanie tych informacji nie jest obowiązkowe.... IV. Informacja o sytuacji materialnej rodziny ucznia Prosimy o opisanie sytuacji materialnej, źródeł utrzymania, warunków bytowych i mieszkaniowych rodziny ucznia. Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.. Źródła dochodu za 2007 rok* Źródła dochodu Matka Ojciec - z pracy ze źródeł położonych na terytorium RP - z pracy za granicą - z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalność gospodarczej - z gospodarstwa rolnego - z renty lub emerytury - z innych źródeł: (np. zasiłek dla bezrobotnych, pomoc socjalna) * Odpowiednie zaznaczyć (x) 2

3 Podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych (pdof) dołączają kserokopię PIT za 2007 rok. Średni miesięczny dochód do opodatkowania na członka rodziny (Proszę o dokładnie podanie wyliczonej kwoty) zł. Osoby utrzymujące się z rolnictwa podają: Wielkość i charakter gospodarstwa rolnego: Ilość hektarów fizycznych Ilość hektarów przeliczeniowych Specjalizacja gospodarstwa rolnego... i dołączają zaświadczenie z Urzędu Gminy potwierdzające wielkość gospodarstwa i wysokość rocznych dochodów. Średni miesięczny dochód na członka rodziny (Proszę o dokładnie podanie wyliczonej kwoty) zł. Warunki mieszkaniowe: - dom, mieszkanie - metraż. Inne ważne informacje o warunkach mieszkaniowych..... Instytucje wspierające rodzinę ucznia materialnie, rzeczowo lub w innej formie? Miejscowość data Podpis rodziców/opiekunów * właściwe podkreślić 3

4 B. Wypełnia Dyrektor Gimnazjum Nazwa Szkoły.. Adres: ul..... Kod Miejscowość Telefon.. adres owy... Informacja o osiągnięciach szkolnych i naukowych ucznia Oceny semestralne z III klasy z następujących przedmiotów: Język polski Historia Geografia Matematyka Biologia Fizyka Języki obce Pozaszkolne i ponadobowiązkowe osiągnięcia ucznia: udział w międzyszkolnych konkursach przedmiotowych (prosimy o wpisanie roku uczestnictwa, tematu, organizatora oraz końcowej lokaty); aktywny udział w zajęciach dodatkowych, kołach naukowych, zajęciach artystycznych i innych. (Jeśli brak miejsca prosimy o podanie informacji na oddzielnej kartce) Działalność ucznia w szkole, środowisku lokalnym np. aktywność w samorządzie szkolnym, pomoc w nauce innym uczniom, działalność harcerska, działalność kulturalna, sportowa, itp. poza szkołą. 4

5 Charakterystyka ewentualnych osiągnięć indywidualnych. Szczególne predyspozycje i uzdolnienia ucznia. Charakterystyka zachowania, osobowości i motywacji ucznia. Bardzo prosimy o ocenę możliwości pokonania stresu związanego z rozłąką z domem rodzinnym... Uwagi i spostrzeżenia na temat sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia.. Miejscowość, data.... Podpis Dyrektora Szkoły - Pieczątka Pieczęć Szkoły z numerem telefonu Adres owy 5

6 Wniosek ucznia kandydata do Projektu KLASA BGŻ w I Liceum Ogólnokształcącym im. Bartłomieja Nowodworskiego w Krakowie Imię i nazwisko ucznia. Telefon komórkowy. Ubiegając się o przyjęcie w ramach Projektu Klasa BGŻ do I Liceum Ogólnokształcącego im. Bartłomieja Nowodworskiego w Krakowie przy Placu Na Groblach 9 powinnaś wiedzieć, czego oczekiwać w Szkole. Zapoznaj się z profilami klas, które oferuje Ci Szkoła. Zaznacz obwódką klasy, w których chciałabyś się uczyć, mając na względzie swoje zainteresowania i uzdolnienia. Jeśli chcesz więcej dowiedzieć się o Szkole, zajrzyj na stronę internetową: Rodzaje klas Klasa Przedmioty wiodące Języki obce I A1 I A2 matematyka, fizyka (dodatkowo wzmocniona informatyka) matematyka, informatyka (dodatkowo wzmocniona fizyka) I B j. polski, historia, j. łaciński I C1 biologia, chemia (dodatkowo wzmocniona fizyka) I C2 I D matematyka, geografia I F j. polski, historia, WOS I G I H j. angielski, geografia, historia (klasa dwujęzyczna) - przedmioty nauczane w języku angielskim: biologia, matematyka, geografia, informatyka matematyka, chemia (dodatkowo wzmocniona fizyka) I P geografia, historia, WOS, wyboru: j. niemiecki, j. francuski, j. włoski j. angielski, drugi język j. francuski, j. niemiecki wyboru: j. niemiecki, j. francuski, j. włoski wyboru: j. niemiecki, j. francuski, j. włoski Przedmioty, z których oceny przeliczane są na punkty przy rekrutacji j. polski, matematyka, fizyka, informatyka j. polski, matematyka, fizyka, informatyka j. polski, historia, WOS, j.angielski j. polski, biologia, chemia, fizyka j. polski, j. angielski, geografia, matematyka j. polski, j. angielski, historia, WOS j. polski, j. angielski, geografia, historia j. polski, matematyka, chemia, fizyka j. polski, WOS, geografia, historia 6

7 UWAGA! Nauczanie języków nowożytnych będzie realizowane w grupach z uwzględnieniem stopnia opanowania języka obcego (w pierwszych dniach września przeprowadzany będzie test kwalifikacyjny). Nie dotyczy to jedynie j. angielskiego w klasie IG. Oprócz zajęć z wymienionych w tabeli języków obcych będzie również prowadzony lektorat z języka niemieckiego przygotowujący do egzaminu państwowego DSD C1 i DELF (dodatkowe informacje znajdują się na stronie w dziale Rekrutacja ). Ponadto prosimy o udzielenie odpowiedzi na trzy następujące pytania: (możesz napisać więcej niż na jedną stronę). 1. Dlaczego powinniśmy przyjąć do Projektu właśnie Ciebie? 7

8 2. Jakie masz plany dotyczące edukacji po ukończeniu Liceum? 3. Co chciałabyś robić w życiu po ukończeniu nauki? Gdzie pracować?.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis ucznia 8