Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 2, , 2009 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii STEFAN SAJDAK, RAFAŁ MOSZYŃSKI Streszczenie Choroba zakrzepowo-zatorowa i jej poważne powikłania, takie jak zakrzepica żył głębokich lub zator tętnicy płucnej, mogą pojawić się na każdym etapie trwania ciąży lub w połogu. Choroba ta jest istotną przyczyną umieralności okołoporodowej matek. Problemy dotyczące: zrozumienia patofizjologii i czynników ryzyka, odpowiedniego zastosowania profilaktyki, potrzeby wdrażania właściwej diagnostyki u kobiet z podejrzeniem choroby zakrzepowej oraz właściwego leczenia antykoagulantami mogą w istotny sposób wpłynąć na poprawę wyników leczenia pacjentek z problemami naczyniowymi i równoczesnie komplikacjami położniczymi. Artykuł omawia najistotniejsze elementy profilaktyki przeciwzakrzepowej w perinatologii. Słowa kluczowe: choroba zakrzepowo-zatorowa, ciążą, połóg, profilaktyka Aspekty związane z patofizjologią, rozpoznawaniem, profilaktyką i leczeniem choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie ciąży wymagają szczególnej uwagi i analizy. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) i jej powikłania mogą pojawić się na każdym etapie jej trwania lub rozpocząć się w połogu. Szacuje się, że ryzyko ŻChZZ w ciąży jest 5- do 6-krotnie większe niż u kobiet nieciężarnych [11, 13]. Powikłania zakrzepowe występują średnio w 1 na 1000 ciąż [4]. Powikłania te rozpoznawane są mniej więcej z równą częstością w czasie trwania ciąży, jak i w okresie połogu. Najpoważniejszą manifestacją powikłań związanych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową są: zator tętnicy płucnej (ZTP) i zakrzepica żył głębokich (ZŻG). Zator tętnicy płucnej występuje z częstością około 1 na 7000 porodów [4]. Zachorowalność na zakrzepicę żył głębokich w okresie ciąży wynosi około 60 na kobiet w wieku poniżej 35 lat i jest dwukrotnie wyższa u kobiet w wieku powyżej 35 lat (około 120 na ). Powikłanie to w połogu ocenia się na około 30 na kobiet poniżej 35. roku życia i na około 70 na kobiet w wieku powyżej 35 lat. Prawie 40% kobiet z poporodową ZŻG zgłasza jej objawy zaraz po porodzie lub po wyjściu ze szpitala. Mimo zmniejszenia się ilości powikłań zakrzepowo-zatorowych ze względu na wczesne uruchamianie kobiet po porodzie i zwalnianie ich do domu w okresie połogowym, zator tętnicy płucnej pozostaje nadal główną przyczyną zgonów kobiet w tym okresie. W latach , zator tętnicy płucnej był przyczyną około 15% zgonów związanych z ciążą w Stanach Zjednoczonych [3, 12]. ŻChZZ i związany z nią ciężkie powikłania, takie jak zator tętnicy płucnej, mimo że są stosunkowo rzadkimi powikłaniem ciąży i połogu, niemniej stanowią wciąż najczęstszą przyczynę zgonów związanych z ciążą. Najistotniejsze czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w położnictwie niezwiązane z ciążą oraz wynikające bezpośrednio z jej istnienia przedstawiono w tabelach 1 i 2 [15]. Niektóre białka pełniące ważną rolę w procesach krzepnięcia i fibrynolizy mogą być produkowane w nieprawidłowej ilości w wyniku zmian wrodzonych lub nabytych. Takie stany nazywane są trombofilią i prowadzą do zwiększonego ryzyka pojawienia się powikłań zakrzepowych, nadkrzepliwości i nawracającej zakrzepicy żylnej. Zmiany o charakterze trombofilii są obecne w ponad 50% sytuacji zakrzepowych u kobiet w ciąży [8]. Główne zaburzenia wrodzone to: najczęściej mutacja czynnika V Leiden obecna w 2-15% populacji, zwiększająca ryzyko żylnej choroby zakrzepowo zatorowej 3-8 razy; mutacja genu protrombiny G20210A obecna u 2-3% populacji, zwiększająca ryzyko 3-krotnie; niedobór antytrombiny 0,02% populacji, wzrost ryzyka 25- do 50-krotny. Odpowiednie wartości dla niedoboru białka C wynoszą: 0,2-0,3%, wzrost ryzyka ŻChZZ 10- do 15-krotny; dla białka S: 0,1-2,1%, wzrost ryzyka 2-krotny oraz dla hiperhomocysteinemii obecnej u aż 11% populacji wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych 2,5 do 4-krotny [8]. Wiedza na temat trombofilii poszerza się w ostatnich latach znacząco. Podsumowując zalecenia profilaktyczne u kobiet w ciąży z trombofilią: z niedoborem antytrombiny; heterozygot pod względem mutacji G20210A genu protrombiny i jednocześnie czynnika V Leiden; homozygot pod względem mutacji G20210A genu protrombiny; homozygot pod względem mutacji czynnika V Leiden, które przebyły epizod ŻChZZ, sugeruje się profilaktykę z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) lub heparyny niefracjonowanej (HNF) w średniej dawce [15]. Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów ACOG zaleca nawet w tych stanach, z uwagi na duże ryzyko powikłań zakrzepowozatorowych, stosowanie dawki dostosowanej [2]. Stosowanie czynnej profilaktyki zaleca się również u kobiet z wymienionymi wyżej stanami, które nie przebyły ŻChZZ. U wszystkich kobiet z laboratoryjnie potwierdzoną trombofilią, które nie przebyły ŻChZZ, sugeruje się obserwację lub stosowanie HDCz w dawce profilaktycznej lub HNF w dawce małej oraz doustne antykoagulanty po porodzie. Klinika Ginekologii Operacyjnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii 103 U kobiet z wrodzoną trombofilią i nawracającymi poronieniami, powtarzającymi się incydentami ciężkich stanów przedrzucawkowych, oddzielenia łożyska lub niewyjaśnionych wewnątrzmacicznych obumarć płodu wskazane jest stosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego (ASA) ( mg/24 h) i HDCz w dawce profilaktycznej. Wskazane jest również kontynuowanie leczenia przeciwkrzepliwego w połogu. Tabela 1. Czynniki ryzyka ŻChZZ niezwiązane z ciążą Wiek > 35 lat Długotrwałe unieruchomienie w okresie bezpośrednio poprzedzającym zajście w ciążę Porażenie lub niedowład kończyn dolnych Przebyta ŻChZZ Nowotwory złośliwe oraz leczenie przeciwnowotworowe Otyłość BMI > 30 kg/m 2 Żylaki kończyn dolnych Obecność cewnika w dużych żyłach (w wywiadzie) niewydolność serca III i IV klasy NYHA zapalne choroby jelit Schorzenia internistyczne: zespół nerczycowy zaburzenia metabolizmu glukozy nocna napadowa hemoglobinuria czerwienica prawdziwa Choroby mieloproliferacyjne: nadpłytkowość samoistna Liczne przebyte ciąże > 4 Krótkie odstępy między ciążami (poniżej 12 miesięcy ) doustne środki antykoncepcyjne (EP) > 5 lat Stosowanie leków hormonalnych hormony sterydowe Trombofilia wrodzona (niedobór antytrombiny, niedobór białka C, niedobór białka S, mutacja genu czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny) Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych Zespół antyfosfolipidowy Tabela 2. Czynniki ryzyka ŻchZZ związane z ciążą, porodem i połogiem Unieruchomienie > 4 dni Zespół hiperstymulacji jajników Długotrwała podróż (w pozycji siedzącej) Nadmierny przyrost masy ciała ( > 12% masy ciała sprzed ciąży) Odwodnienie Pyelonephritis Zakażenia w czasie ciąży wewnątrzmaciczne Przedwczesne oddzielenie łożyska Stan przedrzucawkowy Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży lub połogu Duża utrata krwi > 500 ml związana z ciążą, porodem i połogiem Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych Operacyjne ukończenie ciąży (zwłaszcza cięcie cesarskie w trybie nagłym) Przedłużony poród

3 104 S. Sajdak, R. Moszyński Zespół antyfosfolipidowy związany jest między innymi z występowaniem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. U kobiet powinien on być szczególnie dokładnie brany pod uwagę, jeśli zakrzepica dotyczy nietypowych lokalizacji takich jak np.: żyły wrotne, krezkowe lub mózgowe. Przeciwciała antyfosfolipidowe zaburzają fizjologiczne procesy krzepnięcia najprawdopodobniej w mechanizmach związanych z obecnymi w ustroju fosfolipidami i białkami wiążącymi fosfolipidy, odgrywającymi rolę w regulacji procesów krzepnięcia. Dotyczyć to może między innymi protrombiny, białka C lub czynnika tkankowego. Wytyczne profilaktyczne zalecają pacjentkom dotkniętym zespołem antyfosfolipidowym stosowanie w ciąży dawki heparyny dostosowanej do masy ciała. Jeśli natomiast nie występowały w wywiadzie epizody zakrzepowo-zatorowe, dawka heparyny może być profilaktyczna. Dawkę dostosowaną uzasadniają również powtarzające się poronienia w wywiadzie ciężarnej. U ciężarnych z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym i u których wystąpiły poronienia nawracające, wskazane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) i HDCz w dawce profilaktycznej lub HNF w dawce małej. U kobiet, u których rozpoznano zespół antyfosfolipidowy i które przebyły jeden lub kilka epizodów ŻChZZ w przeszłości, w czasie ciąży sugerujemy stosowanie profilaktyki z użyciem HNF lub HDCz w dawce dostosowanej i małych dawek ASA ( mg/24 h). Po porodzie wskazany jest powrót do przewlekłego leczenia doustnymi antykoagulantami. Kobiety, u których rozpoznano zespół antyfosfolipidowy i które nie przebyły zarówno epizodu ŻChZZ, jak i utraty ciąży w przeszłości, należy traktować jak osoby o wysokim ryzyku wystąpienia ZŻG i/lub utraty ciąży. W czasie ciąży sugeruje się obserwację lub stosowanie HDCz w dawce profilaktycznej lub HNF w dawce małej i/lub małych dawek ASA ( mg/24 h). W wielu doniesieniach zwraca się ostatnio uwagę na związek trombofilii ze wzrostem ryzyka innych powikłań przebiegu ciąży, takich jak np.: stan przedrzucawkowy i rzucawka (7-10-krotny wzrost ryzyka w przypadku zaburzeń w obrębie białka S lub C), zespół HELLP, hipotrofia płodu (2-8-krotny wzrost ryzyka), przedwczesne oddzielenie się łożyska (7-9-krotny wzrost ryzyka przy patologii w obrębie genu protrombiny), nawracające poronienia (1-4-krotny wzrost ryzyka) czy ciąża obumarła (nawet 16-krotny wzrost ryzyka w zaburzeniach dotyczących białka S) [1, 5-7]. Czynniki ryzyka w ocenie klinicznej pozwalają zaliczyć pacjentki do grup: dużego, umiarkowanego lub małego ryzyka wystąpienia ŻChZZ. Ryzyko to wzrasta w czasie trwania ciąży, podczas przeprowadzania leczenia operacyjnego w ciąży lub w trakcie porodu drogą cięcia cesarskiego. Obserwacje kliniczne wskazują również na utrzymywanie się podwyższonego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych także po operacji w obrębie jamy brzusznej lub miednicy mniejszej, nawet w okresie po wypisaniu pacjentki ze szpitala do domu, kiedy to znajduje się ona pod opieką ambulatoryjną. Dlatego uważamy, że stosowanie profilaktyki powinno być znacząco wydłużone i obejmować również ten okres. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży Istotne jest znalezienie najskuteczniejszego sposobu profilaktyki choroby zakrzepowo-zatorowej. Poza wyeliminowaniem możliwych czynników ryzyka stosuje się profilaktyczne metody mechaniczne lub farmakologiczne. Analizując ten problem, należy rozważyć skuteczność i bezpieczeństwo poszczególnych metod oraz w profilaktyce farmakologicznej dawkę i czas stosowania leków. Badania kliniczne dostarczają informacji dotyczących optymalnego czasu zalecanej profilaktyki i są podstawą do formułowania wytycznych w tym zakresie. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ciąży zależy od stopnia ryzyka wystąpienia tych powikłań w konkretnych przypadkach klinicznych. Profilaktyczne lub terapeutyczne zastosowanie leków przeciwzakrzepowych wymaga w każdym przypadku skrupulatnej analizy istnienia przeciwwskazań, wymienionych przez producenta leku. W arsenale substancji farmakologicznych stosowanych w profilaktyce ŻChZZ znajduje się heparyna niefrakcjonowana (HNF), heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz) oraz doustne antykoagulanty (DA). Heparyny można stosować w dawce niskiej tzw.: profilaktycznej, w dawce średniej lub w dawce dostosowanej do masy ciała czyli tzw. dawce leczniczej. Dawki poszczególnych leków przedstawiono w tabeli 3. W odniesieniu do prewencji choroby zakrzepowozatorowej dobre rezultaty kliniczne można osiągnąć za pomocą heparyny niefrakcjonowanej, heparyn drobnocząsteczkowych lub stosowania kompresoterapii [9,10]. Różne heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) należy traktować jako odrębne leki. W badaniach klinicznych ocenia się poszczególne wskazania dla każdego leku oddzielnie. Każda z heparyn drobnocząsteczkowych musi być dawkowana zgodnie z informacjami i zaleceniami producenta. Należy pamiętać, że nie wolno stosować tych leków wymiennie. O wyborze konkretnego leku powinna decydować rejestracja wskazań oraz istnienie potwierdzonych dowodów naukowych ich skuteczności w określonych sytuacjach klinicznych. Na polskim rynku dostępne są trzy postacie heparyn drobnocząsteczkowych, a mianowicie: sól wapniowa nadroparyny (nadroparinum calcicum), sól sodowa enoksaparyny (enoxaparinum natricum) i sól sodowa dalteparyny (dalteparinum natricum). W profilaktyce stosuje się najczęściej stałe dawki tych leków, niezależnie od masy pacjentki. W leczeniu choroby zakrzepowo-zatorowej natomiast dawki leków uzależnia od masy ciała i wstrzykuje podskórnie 1 lub 2 razy na dobę.

4 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii 105 Tabela 3. Dawkowanie leków w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ Lek Rodzaj dawki Dawka Heparyna niefrakcjonowana Mała Średnia Dostosowana j. co 12 godzin Dostosowana co 12 godzin (aktywność anty-xa 0,1 0,3 j.m./ml) Dostosowana co 12 godzin(aptt: 1,5-2,5 razy) Heparyna drobnocząsteczkowa Enoksaparyna Profilaktyczna 40 mg co 24 godziny Nadroparyna Profilaktyczna 0,4 ml (3800 j.m. anty-xa) co 24 godziny Dalteparyna Profilaktyczna 5000 j.m. co 24 godziny Enoksaparyna Średnia 40 mg co 12 godzin Nadroparyna Średnia 0,4 ml (3800 j.m. anty-xa) co 12 godzin Dalteparyna Średnia 5000 j.m. co 12 godziny Enoksaparyna Dostosowana 1 mg/1 kg masy ciała co 12 godzin Nadroparyna Dostosowana 0,1 ml (950 j.m. anty-xa) na 10 kg masy ciała co 12 godzin Dalteparyna Dostosowana 200 j.m./kg mc. co 24 godziny Doustny antykoagulanty Po porodzie po wstępnym leczeniu HNF lub HDCz Ustalona indywidualnie dla każdej chorej Konrola INR 2-3 Należy pamiętać, że dawka dostosowana jest do masy ciała pacjentki sprzed ciąży. Zarówno profilaktyka, jak i leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi nie wymaga monitorowania laboratoryjnego. Podczas długotrwałego leczenia zaleca się natomiast regularne oznaczanie poziomu płytek krwi. Po porodzie prowadzi się dokładną obserwację i stosuje między innymi doustne antykoagulanty początkowo z heparyną drobnocząsteczkową aż do uzyskania INR $ 2,0. Zespół polskich ekspertów opracował na podstawie VII edycji wytycznych American College of Chest Physicians z 2004 roku następujące zalecenia dotyczące profilaktyki choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w ciąży [14, 15]. U kobiet, które przebyły jeden epizod ŻChZZ związany z przemijającym czynnikiem ryzyka, który już nie występuje, zaleca się: baczną obserwację kliniczną; stosowanie przez 4-6 tygodni po porodzie doustnego antykoagulantu, początkowo równolegle z HNF lub HDCz do uzyskania INR w granicach 2,0-3,0. Jeśli epizod związany był z ciążą, stosowaniem estrogenów, bądź jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka (np. otyłość) sugeruje się stosowanie profilaktyki z użyciem leku przeciwkrzepliwego przed porodem. U kobiet w ciąży, które przebyły jeden epizod idiopatycznej ŻChZZ i nie przyjmują przewlekle leku przeciwkrzepliwego, sugeruje się jedną z następujących metod profilaktyki: HDCz w dawce profilaktycznej; HNF w dawce małej (5000 j.m. co 12 godzin) lub średniej (utrzymującej aktywność anty-xa 0,1-0,3 j.m./ml); baczną obserwację pacjentki i zastosowanie przez co najmniej sześć tygodni po porodzie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0), początkowo z HNF lub HDCz do INR $ 2,0. U kobiet z jednym epizodem ŻChZZ w wywiadach i laboratoryjnie potwierdzoną trombofilią bądź silnie obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku zakrzepicy, nieprzyjmujących przewlekle leku przeciwkrzepliwego, sugeruje się jedną z następujących metod profilaktyki: HDCz w dawce profilaktycznej lub średniej, HNF w dawce małej lub średniej (jak wyżej), zastosowanie przez co najmniej sześć tygodni po porodzie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0), początkowo z HNF lub HDCz aż INR wyniesie $ 2,0. U kobiet, które przebyły co najmniej dwa epizody ŻChZZ lub otrzymujących przewlekle lek przeciwkrzepliwy (np. po jednym epizodzie ŻChZZ idiopatycznym lub związanym z trombofilią), sugeruje się stosowanie profilaktyki z użyciem HNF lub HDCz w dawce dostosowanej i powrót do przewlekłego leczenia doustnym antykoagulantem po porodzie. U wszystkich kobiet, które przebyły zakrzepicę żył głębokich, sugeruje się używanie pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku przed i po porodzie II klasa ucisku przy wskaźniku kostka/ramię > 0,8.

5 106 S. Sajdak, R. Moszyński Kobiety ciężarne po wcześniejszym wszczepieniu mechanicznej zastawki serca stanowią istotny problem terapeutyczny w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowozatorowym. Zgodnie z wytycznymi proponuje się następujące możliwości profilaktyki: HDCz w dawce dostosowanej co 12 godzin; HNF w dawce dostosowanej co 12 godzin pod kontrolą APTT; HNF lub HDCz w dawce dostosowanej do 13. tygodnia ciąży, następnie leczenie doustnymi antykoagulantami a od połowy III trymestru HNF lub HDCz; dodatkowo można rozważyć podawanie w tej grupie chorych małych dawek ASA ( mg/24 h). Porównanie HNF z HDCz w pierwotnej profilaktyce powikłań zakrzepowych wykazało, że heparyny drobnocząsteczkowe znamiennie częściej (o około 30%) zmniejszają występowanie ZŻG przy niezmienionym odsetku powikłań w postaci krwawienia (p < 0,05) [15]. Standardowa profilaktyka wtórna po leczeniu ostrego epizodu zakrzepowo-zatorowego prowadzona jest przy wykorzystaniu antykoagulantów doustnych np. acenokumarolu. W wybranych przypadkach można go jednak zastąpić heparyną drobnocząsteczkową. Dzieje się tak na przykład w ciąży, kiedy to doustne leki są przeciwwskazane. Może to mieć miejsce również w sytuacji nawrotu ŻChZZ, mimo prawidłowego leczenia doustnym antykoagulantem, w sytuacji martwicy skóry przy leczeniu doustnym antykoagulantem, przy trudnościach w utrzymaniu terapeutycznego INR oraz w przypadkach choroby nowotworowej. Innymi okolicznościami przemawiającymi za zastosowaniem HDCz jest: uszkodzenie wątroby, nadużywanie alkoholu, zabieg operacyjny lub brak współpracy chorego. W zależności od warunków profilaktyka taka powinna być stosowana przez co najmniej 3 miesiące lub nawet do końca życia, jeśli zakrzepica żylna nawraca lub współistnieje aktywny nowotwór złośliwy. Przy stosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych powyżej 3-6 miesięcy wskazane jest wdrożenie profilaktyki osteoporozy (szczególnie u kobiet w okresie menopauzy). We wtórnej profilaktyce zakrzepicy żył głębokich u kobiet w ciąży stosuje się HDCz podawaną podskórnie jeden raz na dobę w dawkach zależnych od masy ciała (tabela 3). Należy podkreślić potrzebę stosowania wtórnej profilaktyki u kobiet przez co najmniej sześć tygodni (6-8 tygodni) po porodzie. W okresie połogu można zamiast HDCz zastosować doustne antykoagulanty (DA) na przykład acenokumarol, gdyż leki te nie przechodzą do mleka matki. Leczenie pochodnymi hydroksykumaryny należy prowadzić pod kontrolą INR w przedziale: 2,0-3,0. Podawanie doustnych antykoagulantów należy rozpocząć łącznie ze stosowaniem HDCz. Pierwszego dnia leczenia heparyną stosuje się doustny antykoagulant w dawce 8 mg (2 tabletki), a w następnych dniach dawkę ustala się w zależności od wartości INR. Leczenie heparyną należy zakończyć po co najmniej 4-5 dniach łącznego stosowania heparyny i doustnego antykoagulantu, gdy INR osiągnie wartość $ 2,0 przez co najmniej dwa dni. Zarówno w przypadku stosowania HNF i HDCz liczba płytek krwi powinna być monitorowana w 4-8 dniu po rozpoczęciu leczenia, a następnie co miesiąc celem ewentualnego wykrycia trombocytopenii wywołanej przez heparynę. Kobietom w ciąży, u których rozwinęła się trombocytopenia, wywołana przez heparynę i które wymagają stałego leczenia antykoagulacyjnego, powinno zostać wdrożone leczenie heparynoidem, np. danaparoidem sodu lub w okresie połogu doustnym antykoagulantem. Dawkowanie dla danaparoidu sodu w leczeniu zależy od masy ciała pacjentki i zawiera się w przedziale od 1500 j. do 3750 j. dożylnie dla dawki wstępnej. Dawka podtrzymująca wynosi 400 j. na godz. przez pierwsze 4 godz., 300 j. na godz. przez następne 4 godz. i potem 200 j. na godzinę. Dawka profilaktyczna wynosi: 750 j. co 12 godzin lub 750 j. co 8 godzin ewentualnie 1250 j. co 12 godzin podskórnie w zależności od tego, czy masa ciała pacjentki przekracza 90 kg. Profilaktyka u pacjentek leczonych operacyjnie w ciąży oraz w trakcie porodu Leczenie operacyjne może być konieczne zarówno w trakcie trwania ciąży, jak i w połogu. Najczęstszym jednak problemem operacyjnym jest konieczność zabiegowego przeprowadzenia porodu. We wszystkich tych okresach należy zwrócić szczególną uwagę na prowadzone leczenie operacyjne w aspekcie powikłań zakrzepowo-zatorowych. Również u ciężarnych leczonych przewlekle lekami przeciwkrzepliwymi decydującym momentem w aspekcie klinicznym jest okres porodu. Powikłania zakrzepowo-zatorowe zagrażają bowiem życiu pacjentki. Z drugiej strony należy również podkreślić, że niebezpieczne dla jej zdrowia jest wystąpienie powikłań krwotocznych w tym okresie. Poród operacyjny dodatkowo zwiększa to ryzyko. W odniesieniu do stosowania heparyn, również drobnocząsteczkowych, najlepszym rozwiązaniem jest ich odstawienie na 12 do 24 godziny przed porodem. Postępowanie takie nie powinno być zalecane, jeśli u ciężarnej wystąpiła masywna zakrzepica w odcinku bliższym w okresie około dwóch tygodni poprzedzających poród. Pierwszą dawkę heparyny po porodzie można zastosować po upływie 12 godzin od porodu. Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zależy od określenia grupy ryzyka ich wystąpienia. Pacjentki o niskim ryzyku, te u których nie wykazano istnienia dodatkowych istotnych czynników ryzyka i planuje się drobne zabiegi operacyjne na podstawie dostępnych doniesień literaturowych, wymagają najczęściej jedynie wczesnego uruchomienia pooperacyjnego i odpowiedniego nawodnienia w połączeniu z zastosowaniem pończoch o stopniowanym ucisku. W niektórych krajach w oparciu o stosunek ryzyka do korzyści postępowanie takie jest powszechną praktyką kliniczną.

6 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w perinatologii 107 Odpowiednia profilaktyka nie może być związana ze znaczącym wzrostem ryzyka krwawienia. W przypadku leczenia operacyjnego pierwsze podanie leków przeciwzakrzepowych powinno nastąpić 2 do 4 godzin przed zabiegiem. Leczenie powinno trwać co najmniej 7 dni. We wszystkich przypadkach profilaktyka powinna być kontynuowana przez cały okres podwyższonego ryzyka zakrzepowego co najmniej do czasu, gdy pacjent jest aktywny, wypisany do domu lub nie istnieje już zwiększone ryzyko ŻChZZ. Zarówno w aspekcie likwidowania dolegliwości bólowych podczas porodu, jak i znieczulenia do cięcia cesarskiego, przyjmuje się, że techniki znieczulenia przewodowego nie powinny być stosowane do 12 godzin po wcześniejszym podaniu dawki profilaktycznej heparyny. Natomiast przy leczeniu heparynami w dawkach dostosowanych znieczulenie przewodowe nie powinno być stosowane przez przynajmniej 24 godziny po ostatniej dawce stosowanych leków. Należy również zwrócić uwagę, że HDCz nie powinna być podawana przez co najmniej 3 godziny po usunięciu cewnika do znieczulenia przewodowego, a cewnik nie powinien być usuwany w ciągu 10 do 12 godzin od ostatniego wstrzyknięcia heparyny. U ciężarnych zakwalifikowanych do planowego cięcia cesarskiego zaleca się podanie dawki profilaktycznej HDCz na dzień przed porodem, a w dniu porodu poranna dawka heparyny powinna być pominięta i operacja przeprowadzona jak najszybciej od tego momentu. Postępowanie takie jest utrudnione lub w ogóle niemożliwe, jeśli wskazania do cięcia cesarskiego pojawiają się nagle i jest to operacja pilna. Równolegle powinny być stosowane pończochy o stopniowanym ucisku lub przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych. Profilaktyka przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych powinna być kontynuowana po porodzie operacyjnym aż do czasu pełnego uruchomienia położnicy. Po porodzie HDCz powinna być podana do trzech godzin po operacji. Utrata krwi podczas porodu fizjologicznego u pacjentek poddanych profilaktyce lub leczeniu przeciwzakrzepowemu zależy od dawki, drogi i czasu stosowanych leków, od wielkości nacięcia krocza i uszkodzenia dróg rodnych, od prawidłowego obkurczania się macicy oraz od współistniejących zaburzeń w układzie krzepnięcia. Jeżeli wszystkie te elementy są w zakresie pewnej szerokiej normy, nie należy się obawiać wystąpienia poważnych powikłań krwotocznych. Czasami jednak zaburzenia jednego z powyższych elementów doprowadzić mogą do znacznej utraty krwi, powstania krwiaków i innych powikłań poporodowych. Dlatego najczęściej stosowanie heparyny odstawia się na okres okołoporodowy i dopiero po obkurczeniu macicy i wykluczeniu uszkodzeń mechanicznych dróg rodnych po kilku godzinach powraca się do terapii przeciwzakrzepowej. W innych przypadkach konieczne może okazać się przerwanie terapii heparynowej na dłużej (1-2 dni) lub zastosowanie leków odwracających jej działanie (np.: siarczan protaminy). Postępowanie profilaktyczne poza przedstawionymi powyżej zasadami powinno być oparte również na pewnym indywidualnym podejściu do konkretnych sytuacji klinicznych. Nie jest jednoznacznie określone, jaką stosować profilaktykę u kobiet ciężarnych po przebytym epizodzie zakrzepowo-zatorowym. Przedstawiono powyżej, że postępowanie to powinno polegać na skrupulatnej obserwacji klinicznej lub zastosowaniu profilaktycznej dawki heparyny, jeśli czynniki ryzyka się nie powtarzają lub jeśli nie wykazano istnienia trombofilii. Tengborn i wsp. wykazali, że profilaktyka w tych przypadkach nie przynosi żadnej korzyści [16]. Dawka heparyny dwa razy dziennie po 5000 j. spowodowała, że u kobiet ją otrzymujących ŻChZZ wystąpiła w 15% przypadków, natomiast w grupie placebo odsetek ten wynosił zaledwie 12%. Profilaktyka najczęściej nie jest potrzebna w grupie tych kobiet, u których nie wykazano trombofilii lub jeśli czynniki ryzyka ŻChZZ były przemijające. W przeciwieństwie do tego w grupie kobiet z przebytym idiopatycznym epizodem zakrzepowo-zatorowym lub związanym z trombofilią powinny one otrzymywać heparynę w ciąży i po porodzie. Leczenie takie może polegać na podawaniu 5000 do 7500 jednostek HNF dwa do trzy razy dzienni lub 40 mg enoksaparyny podskórnie. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa pozostaje wciąż istotną przyczyną umieralności okołoporodowej matek. Problemy dotyczące zrozumienia patofizjologii i czynników ryzyka, odpowiedniego zastosowania profilaktyki, potrzeby wdrażania właściwej diagnostyki u kobiet z podejrzeniem ŻChZZ oraz właściwego leczenia antykoagulantami mogą w istotny sposób wpłynąć na poprawę wyników leczenia pacjentek z problemami naczyniowymi i równocześnie komplikacjami położniczymi. Piśmiennictwo [1] Alfirevic Z., Mousa H.A., Martlew V. et al. (2001) Postnatal screening for thrombophilia in women with severe pregnancy complications. Obstet. Gynecol. 97: 753. [2] American College of Obstetricians and Gynecologists: Thromboembolism in pregnancy. Practice Bulletin No. 19, August 2000b. [3] Arias E., Anderson R.N., Hsiang-Ching K. et al. (2003) Deaths: Final Data for National Vital Statistics Reports, Vol 52, No. 3. Hyattsville, National Center for Health Statistics. [4] Cunningham F.G., Leveno K.L., Bloom S.L. et al. (2007) (red.) Thromboembolic Disorders. Williams Obstetrics, 22nd ed. The McGraw-Hill Companies, Portland. [5] Kovalevsky G, Gracia CR, Berlin J.A. et al. (2004) Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: A meta-analysis. Arch. Intern Med 164: 558. [6] Kujovich J.L. (2004) Thrombophilia and pregnancy complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 191: 412. [7] Kupferminc M.J., Eldor A. (2003) Inherited thrombophilia and gestational vascular complications. Semin. Thromb. Hemost 29: 185.

7 108 S. Sajdak, R. Moszyński [8] Lockwood C.J. ( 2002) Inherited thrombophilias in pregnant patients: Detection and treatment paradigm. Obstet. Gynecol. 99: 333. [9] Maxwell G.L., Synan I., Dodge R. et al. (2001) Pneumatic compression versus low molecular weight heparin in gynecologic oncology surgery: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 98: [10] Maxwell G.L., Synan I., Hayes R.P. et al. (2002) Preference and compliance in postoperative thromboembolism prophylaxis among gynecologic oncology patients. Obstet. Gynecol. 100: [11] Melis F., Vandenbrouke J.P., Buller H.R. et al. (2004) Estimates of risk of venous thrombosis during pregnancy and puerperium are not influenced by diagnostic suspicion and referral basis. Am. J. Obstet. Gynecol. 191(3): 825. [12] Miniño A.M., Arias E., Kochanek K.D. et al. (2002) Deaths: Final Data for National Vital Statistics Reports, vol. 50, no. 15. Hyattsville, National Center for Health Statistics. [13] National Institutes of Health Consensus Development Conference: Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 256: 744, [14] Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K. (2006) Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence). Int. Angiol. 25: [15] Sajdak S., Rybak Z., Oszkinis G. et al. (2006) Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży. Przeg. Gin. Poł. 6(4): [16] Tengborn L., Bergqvist D., Matzsch T. et al. (1989) Recurrent thromboembolism in pregnancy and puerperium: Is there a need for thromboprophylaxis? Am. J. Obstet. Gynecol. 160: 90. J Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Polna 33, Poznań kgo@gpsk.am.poznan.pl Venous thromboembolism in perinatology Venous thromboembolism and its serious complications: deep vein thrombosis and pulmonary embolism may appear during all pregnancy and puerperium. Venous thromboembolism is still an important reason of perinatal mortality of mothers. Pathophysiology, risk factors and sufficient prophylaxis is essential in pregnant women and in postpartum period. Proper treatment is important for positive effects of perinatal care. This article explain the most important elements of venous thromboembolism prophylaxis connected with pregnancy Key words: venous thrombosis, prevention, obstetrics, pregnancy