Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr 1

Transkrypt

1 Formularz Kontroli Jakości Nr Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr Droga Koleżanko, drogi Kolego. Formularz Kontroli Jakości Nr (formularz w kolorze pomarańcowym) zawiera pytania dotyczące anamnezy, w tym chorób przebytych oraz samopoczucia pacjenta. Po zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu prosimy o przedłożenie mu tego formularza. Na większość pytań znajdzie pacjent odpowiedź sam. Prosimy jednak Koleżankę i Kolegę o pomoc w odpowiedzi na pytania, z którymi pacjent sam poradzić sobie nie będzie mógł. Odpowiedzi prosimy zakreślić krzyżykiem na odpowiedniej liczbie, podanej w polu pod nazwą Kod. Formularz ten prosimy pozostawić w rękach pacjenta, który przekaże nam go łącznie z Państwa skierowaniem. W interesie zdrowia naszych pacjentów, dziękujemy za Państwa współpracę. Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności /, -5 Chorzów str. /7

2 Formularz Kontroli Jakości Nr Nazwisko lub pieczątka lekarza lub ośrodka opieki zdrowotnej Formularz Kontroli Jakości Nr. (przed zabiegiem Brachytherapii ) ANAMNEZA Imię i nazwisko pacjenta: Adres zamieszkania pacjenta: Data urodzenia pacjenta: Numer telefonu stacjonarnego pacjenta: Numer telefonu komórkowego pacjenta: Adres owy pacjenta: Data zebrania informacji: Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności /, -5 Chorzów str. /7

3 Formularz Kontroli Jakości Nr Nr. tem. Temat Pytanie Kod 8 Choroby towarzyszące - brak chorób towarzyszących - cukrzyca - choroby serca lub naczyń - miażdżyca - łuszczyca - depresja - stany lękowe - schizofrenia - choroba alkoholowa - nadużywanie leków - stwardnienie rozsiane - urazy czaszki - choroba Parkinsona - udar mózgu - padaczka - choroba korzonków nerwowych - polineuropatia - chroniczny ból - urazy miednicy - choroby jelit (n.p.uchyłki!), odbytnicy i odbytu - choroby pęcherza moczowego (n.p.uchyłki!) - choroby cewki moczowej - inna poza prostatą choroba nowotworowa - liczne choroby towarzyszące - inne niż wymienione choroby towarzyszące - żadne Leki stosowane - leki nasercowe i naczyniowe - psychopharmaka - leki hormonalne - żadne Hormonalne leczenie przed zabiegiem Brachyterapii (neoadjuw.) - orchiektomia - GnRH - orchiektomia połączona z antyandrogenami lub leczenie GnRH połączone z antyandrogenami - estrogeny Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności /, -5 Chorzów str. /7

4 Formularz Kontroli Jakości Nr Karnofsky Indeks - % normalna aktywność w życiu codziennym, brak dolegliwości, brak objawów raka prostaty - % normalna aktywność w życiu codziennym, niewielkie dolegliwości, minimalne objawy raka prostaty - 8% 8 utrudniona normalna aktywność w życiu codziennym, zauważalne objawy raka prostaty - 7% 7 niemożliwa normalna aktywność w życiu codziennym lub w miejscu pracy, pomimo tego pacjent jest w stanie zadbać sam o siebie - 6% 6 czasami pomoc w życiu codziennym potrzebna, pomimo tego pacjent jest w stanie w znacznym stopniu zadbać sam o siebie - 5% 5 stała pomoc w życiu codziennym i w zabezpieczeniu podstawowych potrzeb konieczna subiektywne samopoczucie pacjenta przed zabiegiem Brachyterapii - bardzo dobre - dobre - bardziej dobre niż złe - złe - bardzo złe bóle podbrzusza (penis, pęcherz moczowy, odbytnica) przed zabiegiem Brachyterapii - brak objawów - chwilowe objawy - stałe objawy krew w moczu (hematuria) - brak krwi w moczu - mikrohematuria - makrohematuria bez skrzepów - makrohematuria z obecnością skrzepów - krwotok zagrażający życiu, konieczna transfuzja krwi Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności /, -5 Chorzów str. /7

5 Formularz Kontroli Jakości Nr 5 nietrzymanie moczu (inkontynencja) - brak objawów nietrzymania moczu - inkontynencja stesowa (np. poczas kaszlu) - inkontynencja spontaniczna, kontrola jeszcze możliwa - inkontynencja niekontrolowana 6 dolegliwości bólowe przy oddawaniu moczu (dysuria) - brak dolegliwości bólowych - lekkie bóle lub pieczenie przy oddawaniu moczu, leczenie nie jest konieczne - znaczne bóle lub pieczenie przy oddawaniu moczu, kontrolowane terapią lekową - silne bóle lub pieczenie przy oddawaniu moczu, niekontrolowane przez terapią lekową 7 zaleganie / zatrzymanie moczu - brak objawów zalegania / zatrzymania moczu - zaleganie moczu > cm; okresowo bóle lub pieczenie przy oddawaniu moczu, czasami konieczne cewnikowanie - niezbędne stałe cewnikowanie w celu odbarczenia pęcherza - niezbędne operacyjne odbarczenia pęcherza (TUR lub dilatacja) 8 wzmożone parcie na pęcherz - brak wzmożonego parcia na pęcherz - lekko wzmożone parcie na pęcherz lub nocne oddawanie moczu (nykturia) < x N.. - znacznie wzmożone parcie na pęcherz lub nocne oddawanie moczu (nykturia): x N., lecz x / godz - silnie wzmożone parcie na pęcherz: > x / godz lub konieczne zaopatrzenie w cewnik spastyczne bóle pęcherza - brak spastycznych dolegliwości bólowych pęcherza - spastyczne dolegliwości bólowe pęcherza bóle okolicy odbytnicy lub odbytu przed zabiegiem Brachyterapii - brak dolegliwości bólowych odbytnicy lub odbytu - lekkie, okresowo występujące dolegliwości bólowe odbytnicy lub odbytu - wzmożone, stale występujące dolegliwości bólowe odbytnicy lub odbytu Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności /, -5 Chorzów str. 5/7

6 Formularz Kontroli Jakości Nr wzmożone parcie na odbyt lub biegunka przed zabiegiem Brachyterapii - brak wzmożonego parcia na odbyt lub biegunki - lekko wzmożone parcie na odbyt lub częstsze oddawanie stolca (- x / dziennie) - znacznie częstsze oddawanie stolca (-6 x / dziennie) lub nocne oddawanie stolca lub lekkie kolki jelitowe - bardzo częstste oddawanie stolca (7- x / dziennie) lub nietrzymanie stolca lub silne kolki jelitowe - ekstremalnie częstste biegunki zagrażające życiu (> x / dziennie) lub biegunki krwiste nietrzymanie stolca przed zabiegiem Brachyterapii - brak objawów nietrzymanie stolca - sporadyczne objawy nietrzymania stolca (x / tydzień lub rzadziej) - częste objawy nietrzymania stolca (wiele x / tydzień) - stałe nietrzymanie stolca zaparcia przed zabiegiem Brachyterapii - brak zaparć - lekkie zaparcia - wzmożone zaparcia - silne zaparcia; początkowe objawy niedrożności (subileus) - niedrożność (ileus > 6 godzin) krew w stolcu - brak obecności krwi w stolcu - krew w stolcu 5 śluz w stolcu - brak obecności śluzu w stolcu - śluz w stolcu 6 zaburzenia popędu płciowego (libido) przed zabiegiem Brachyterapii - brak zaburzeń - lekkie zaburzenia - znaczne zaburzenia - całkowity brak popędu płciowego Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności /, -5 Chorzów str. 6/7

7 Formularz Kontroli Jakości Nr 7 zaburzenia erekcji - brak zaburzeń - lekkie zaburzenia - znaczne zaburzenia - całkowity brak erekcji 8 zaburzenia orgazmu - brak zaburzeń - lekkie zaburzenia - znaczne zaburzenia - silne zaburzenia powiększenie gruczołów piersiowych (gynaekomastia / mastodynia) przed zabiegiem Brachyterapii - brak powiększenia - niewielkie powiększenie - znaczne powiększenie z bolesnością uderzenia gorąca Hitzewallungen - brak - nieznaczne lub < x dziennie - znaczne lub mal am Tag. - mocne i częste, bardzo obniżające jakość życia zakrzep żylny (thromboembolia) - brak - stan po zakrzepie żylnym lub obecność czynników ryzyka dla thromboembolii Podpis lekarza wypełniającego formularz: Medyczna Spółka NUBRAPOL LTD sp.z o.o., ul. Wolności /, -5 Chorzów str. 7/7