1.1 Instytucja, do której adresowany jest raport Nazwa: Adres: Nazwa Projektu

Transkrypt

1 Załącznik nr 5 SZCZEGÓŁOWY RAPORT LEKARSKI 11 Instytucja, do której adresowany jest raport 111 Nazwa: 112 Adres: Nazwa Projektu 12 Osoba badana 121 Nazwisko: 122 Imię (imiona): 123 Data urodzenia: 124 Adres Zamieszkania: 125 PESEL 126 Nr Badania: 127 Data badania: 128 Wyrażam zgodę na badanie lekarskie i udostępnienie jego wyniku ERKON Data Podpis osoby badanej 13 Lekarz, który sporządzi raport 131 Nazwisko: Imię(imiona): 132 Adres: 133 Lekarz przeprowadzający badanie: 14 Instytucja, która zleciła wykonanie Badania: 141 Nazwa: 142 Adres: 143 Znak sprawy: 144 Pieczęć: 145 Data 146 Podpis

2 Urazy czaszki Urazy układu ruchu Omdlenia Padaczka Inne choroby układu nerwowego Choroby psychiczne Cukrzyca Choroby narządu słuchu Choroby narządu wzroku Choroby układu krwiotwórczego Choroby układu krążenia Choroby układu oddechowego Choroby układu pokarmowego Choroby układu moczowego Choroby układu ruchu Uczulenia Wywiad rodzinny Inne problemy zdrowotne Palenie tytoniu obecnie Palenie tytoniu w przeszłości TAK NIE OPIS Ile sztuk dziennie? Ile lat? Samopoczucie Dobre Raczej dobre Raczej słabe Bardzo słabe Inna ocena Czy badany(a) przbył(a) zabieg/i operacyjny/e? Jakie? Kiedy? Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej? Czy badany(a) przyjmuje leki? Jakie? TAK NIE OPIS - UWAGI Uwagi

3 Opinia na podstawie 21 dokumentacji medycznej (z dnia): 22 Wykształcenie osoby badanej: 31 Przebieg zatrudnienia 32 Przepracowane lata pracy: 33 Zajmowane stanowiska 34 Renta inwalidzka/stopień niepełnosprawności 35 Lekarz, który obecnie leczy pacjenta: 36 Czy ubezpieczony prowadzi obecnie działalność zarobkową? 37 Wypadki przy pracy/choroby zawodowe: 38 Typ ostatniego zatrudnienia: zakończenie pracy w dniu 4 Wyniki badania przedmiotowego 41 Stan ogólny: Dobry Wzrost: cm Odżywianie: Prawidłowe Nadwaga dobór witamin Błony śluzowe: Wilgotne: Skóra: Stan psychiczny Uwagi: 42 Głowa: 421 Wzrok: Dobry 422 Słuch: 423 Pozostałe narządy zmysłów: 43 Szyja (zmiany zewnętrzne): Stwierdzam: nie stwierdzam 431 Tarczyca: 432 Węzły chłonne 433 Inne: 44 Układ oddechowy: 45 Układ krążenia: 451 Serce:

4 454 Ciśnienie krwi(drugi pomiar): 455 Obwodowe naczynia krwionośne 456 Obrzęki 457 EKG(spoczynkowe) 46 Narządy jamy brzusznej: 461 Przewód pokarmowy: 462 Wątroba 463 Śledziona 464 Układ hormonalny 47 Układ moczowo płciowy: 48 Układ ruchu(w razie potrzeby posłużyć drukiem badania ruchu) 481 Kręgosłup: 482 Kończyny górne: 483 Kończyny dolne: 49 Węzły chłonne: 410 Badanie neurologiczne Ruch(siła i napięcie) prawidłowy usztywniony spowolniony słaby Chód: prawidłowy utudniony utykający na prawą nogę utykający na lewą nogę Odruchy: 411 Objawy psychosomatyczne lub objawy fizyczne mające podłoże psychologiczne: 412 Inne(alergie itp) 5 Wyniki badań pomocniczych(jeśli są niezbędne) 51 Spirometria: 52 EKG(spoczynkowo/wysiłkowe) 53 Ultrasonografia metodą Dopplera(serce i naczynia krwionośne 54 Badania metodą obrazową(należy podać datę): 541 Wyniki aktualnego badania rentgenowskich: 542 Wyniki wcześniejszych badań rentgenowskich: 543 Ultrasonografia Gamy brzusznej i nne: 544 MRI i badania specjalistyczne: 55 Wyniki badań laboratoryjnych: 56 Inne badania: 6 Dodatkowa strona na wyniki badań specjalistycznych, pomocniczych, konsultacji(wypełnić tylko w razie potrzeby) 7 Rozpoznanie: (zaleca się stosowanie kodu ICD

5 B Karta pomiarowa układu ruchu

6

7

8 8 Podsumowanie Przebieg choroby: Naruszenie sprawności: 9 Osoba badana może systematycznie wykonywać pracę: Cieżką Średnio ciężką lekką 10 Należy uwzględnić następujące ograniczenia 101 Osoba badana może wykonywać pracę w warunkach wykluczających: Wilgotność Zimno Gorąco hałas Dym, pył, gazy Prace zmianową Prace na nocnej zmianie Częste schylanie się, podnoszenie, noszenie przedmiotów Wchodzenie po pochylnie, drabinie lub schody bezpieczeństwo upadku 102 Osoba badana może wykonywać pracę wyłącznie w następujących warunkach: wyłacznie w pozcji siedzącej wyłącznie w pomieszczeniach przerw praca ze zmianą pozycji ciała wyłącznie praca bez pośpiechu chodzeniem, z dodatkowymi przerwami (poza zwykłymi przerwami) ilość i czas trwania praca z naprzemiennym staniem i siedzeniem

9 103 Wydajność pracy jest ograniczona z uwagi na upośledzenie czynności narządów zmysłów, sprawność rak itp ma alergie na 11 Pytania dodatkowe 111 Czy osoba badania może pracować przy monitorze obrazowym? Jeśli NIE,należy podać przyczyne: 112 Czy osoba badana może pracować bez pomocy innej osoby w miejscu pracy? 113 Czy osoba badana może pracować bez pomocy innej osoby w domu? Jeśli NIE, należy podać przyczynę:

10 Nazwisko, imiona: Data: 114 Czy osoba badana może pracować w pełnym wymiarze godzin w ostanio wykonywanym zawodzie Jeśli NIE, należy podać maksymalny czas pracy (w godzinach lub jakos odsetek dnia roboczego): 115 Czy osoba badana może wykonywać prace w warunkach przystosowanych do niepełnosprawności? Jeśli TAK, należy podać kilka rodzajów pracy w warunkach przystosowanych do niepełnosprawności 116 Czy osoba badana może wykonywać prace w warunkach przystosowanych do niepwełnosprawności w pełnym wymiarze godzin? 117 Stopień niezdolności do innej pracy i stopieńniepełnosprawności osoby zainteresowanej zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania: 118 Grupa inwalidów/stopień niezdolności do pracy zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania: 119 Ustalone ograniczenia: istnieją stałe od są okresowe od do 1110 Czy istnieje możliwość poprawy obecnego stanu zdrowia? Brak możliwości udzielenia odpowiedzi na to pytanie Jeśli TAK, jakie środki należy zastosować 1111 Czy istnieje możliwość odzyskania zdolności do pracy po przeprowadzeniu rehabilitacji leczniczej przekwalifikowania zawodowego Brak możliwości udzielenia odpowiedzi na to pytanie 12 Czy w przyszłości będzie konieczne wykonanie ponownego badania? Jeśli TAK należy określić terminm: Pieczątka Data Podpis lekarza

11 Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Bartel Imię i nazwisko: Nr sprawy: Wartość Lp Nazwa czynności punktowa Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść, 1 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp 10 = samodzielny, niezależny Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie) 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siadaniu, 2 5 = większa pomoc (w jedną, dwie osoby, fizyczna), może siedzieć, 10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna), 15 = samodzielny Utrzymanie higieny osobistej 0 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych, 3 5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC) 0 = zależny, 4 5 = częściowo potrzebuje pomocy, 10 = niezależny (w zdejmowaniu, zakładaniu, ubieraniu części garderoby) Mycie, kąpiel całego ciała 5 0 = zależny, 5 = niezależny Poruszanie się (po powierzchniach płaskich) 0 = nie porusza się lub <50 m, zależny, na wózku, 6 5 = niezależny na wózku, 10 = spacery z pomocą jednej osoby >50m, 15 = niezależny (ale może potrzebować pomocy np laski) >50 Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest samodzielny, 7 5 = potrzebuje pomocy ( fizycznej, przenoszenia), 10 = samodzielny Ubieranie i rozbieranie się 0 = zależny, 8 5 = potrzebuje pomocy, ale część czynności może wykonać bez pomocy 10 = niezależny (w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp) Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca (lub występuje konieczność wykonania 9 lewatywy), 5 = przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania stolca, 10 = kontroluje oddawanie stolca Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany i przez to 10 niesamodzielny, 5 = przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania moczu, 10 = kontroluje oddawanie moczu Wynik kwalifikacji 0

12 Wywiad i ocena A 1 B Do wypełnienia we wszystkich przypadkach Nazwisko, imię i adres lekarza osoby wymienionej w rubryce 12 Do wypełnienia w przypadku,gdy osoba ma problemy ze zdrowiem psychicznym Należy zaznaczyć odpowiednią kratkę, jeśli osoba cierpi na poniższe choroby lub niesprawnosci: choroba psychiczna(jeśli tak, należy podać nazwę choroby): znaczący stopień zaburzeń osobowości istotne ogranicznienie możliwości uczenia się nadużywanie alkoholu lub innych substancji upośledzenie czynności mózgu w wyniku choroby organicznej lub urazu mózgu W razie zaznaczenia której kolwiek z powyższych kratek w pkt2, należy wypełnić pozycje od 3 do 7 Czy osoba wykazywała cechy paranoidalne, miała urojenia, halucynacje lub inne wyraźne objawy/ zachowania psychotyczne w dowolnym czasie na przestrzeni ostatnich 6 miesięcy? Tak Czy osoba przyjmuje leki neuroleptyczne lub leki zmieniające nastrój, które można podawać doustnie lub jako depot (porcja leku o przedłużonym działaniu umieszczona w tkankach)? Czy osoba wymaga stałej opieki lub nadzoru z uwagi na efekty stanu(-ów) określonego(- ych) w pkt 2 powyżej? Jeśli Tak", czy osoba przebywa pod opieką w domu, czy w zakładzie zamkniętym? Dom Zakład zamknięty Czy osoba uczęszcza do dziennego ośrodka opieki (gdzie przebywa pod stałą opieką wykwalifikowanej pielęgniarki) przynajmniej raz w tygodniu? 7 8 Nazwisko, imię i adres lekarza psychiatry-konsultanta: Dodatkowe uwagi, które mogą pomóc w określeniu stopnia nasilenia zaburzeń psychicznych, nawet jeśli żadna kratka w pkt 2 nie została zaznaczona:

13