Informacja uzupełniająca do wniosku kredytowego (duŝa) *...dnia... (nazwisko i imię, imię ojca )

Transkrypt

1 Informacja uzupełniająca do wniosku kredytowego (duŝa) *......dnia (nazwisko i imię, imię ojca )... ( nr ewidencyjny PESEL ) ( adres zamieszkania ) powierzchnia gospodarstwa : ( status prawny kredytobiorcy własność, dzierŝawa ; nr księgi wieczystej, akt własności, umowa dzierŝawy ) I. STRUKTURA ZASIEWÓW NA DZIEŃ SKŁADANIA WNIOSKU 1. ZboŜa ogółem..ha - Ŝyto.. ha - pszenica.. ha - pszenŝyto.. ha - miesz.zboŝowe. ha - inne.. ha 2. Ziemniaki... ha 3. Kukurydza... ha 4. Buraki... ha 5. Trawy i łąki... ha 6. Warzywa (ogółem).. ha rodzaje upraw warzywnych :..... ha..... ha..... ha 7. Pozostałe uŝytki rol. ha 8. Ewentualne nieuŝytki.. ha DOCHÓD Z PRODUKCJI ROSLINNEJ (sprzedaŝ) -. zł. II. AKTULNY STAN INWENTARZA 1. Bydło ogółem szt. W tym : - krowy. szt. - bydło opasowe. szt. - cielęta szt. 2. Trzoda chlewna ogółem szt. W tym : - maciory szt. - prosięta do 25 kg. szt. - warchlaki do 45 kg. szt. - tuczniki do 90 kg. szt. - tuczniki pow. 90 kg szt. 3. Konie szt. 4. Inny inwentarz ( poza inwentarzem przeznaczonym na własne potrzeby ) DOCHÓD Z PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ - zł. POZOSTAŁE DOCHODY W GOSPODARSTWIE DOMOWYM. (ze stosunku pracy, agroturystyki, renty, dział. gosp. itp.) -... zł. * Informację prosimy sporządzić na podstawie dochodów w skali roku gospodarczego.

2 III. DANE O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY A/ Prosimy podać z jakich pozycji składa się majątek gospodarstwa Ziemia Plantacje wieloletnie Budynki i budowle WyposaŜenie budynków Stado podstawowe Rzeczowy majątek trwały Finansowy majątek trwały Razem aktywa trwałe Stado obrotowe Produkcja roślinna w toku Zapas produktów rolniczych Pozostałe zapasy Narzędzia mniej cenne Majątek obrotowy NaleŜności i roszczenia Papiery wartościowe do obrotu Środki pienięŝne Razem aktywa obrotowe Razem aktywa Kapitał własny Kredyty długoterminowe Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe PASYWA TRWAŁE Kredyty krótkoterminowe Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe Razem pasywa obrotowe Razem pasywa STAN NA KONIEC IV. RACHUNEK WYNIKÓW Wyszczególnienie A SprzedaŜ produkcji zwierzęcej SprzedaŜ produkcji roślinnej SprzedaŜ pozostałych produktów i usług Razem produkcja towarowa brutto

3 B SpoŜycie naturalne RóŜnica wart. inwentarza Ŝywego RóŜnica wart. produkcji w toku RóŜnica wart. zapasów rolniczych C Produkcja końcowa brutto (A+B) Zakup zwierząt D Zakup pasz Pozostałe koszty prod. zwierzęcej Zakup materiału siewnego Zakup nawozów mineralnych Zakup środków ochrony roślin Koszty usług produkcyjnych Pozostałe koszty prod. roślinnej Koszty pozostałych działalności E Razem koszty bezpośrednie Koszty najmu siły roboczej Odsetki od kredytów Pozostałe koszty pośrednie Razem koszty pośrednie Razem koszty bezpośrednie F Razem koszty (D+E) G RóŜnica zapasów nierolniczych H Dochód rolniczy brutto (C-F+G) I J Amortyzacja Dochód rolniczy netto (H-I) Przepływ środków pienięŝnych A B C Wyszczególnienie Gotówka i oszczędności SprzedaŜ produkcji zwierzęcej SprzedaŜ produkcji roślinnej SprzedaŜ pozostałych prod. Uzyskane kredyty SprzedaŜ majątku Dochód spoza gosp. Inne wpływy Razem wpływy Wydatki na prod. zwierz. Wydatki na prod. roślin Wydatki na pozost.dział. Najem siły roboczej Pozost. Koszty pośrednie Koszty utrzym. Rodziny Inne wydatki Razem wydatki

4 D Kredyty długoterminowe - spłata rat -odsetek Kredyty krótkoterminowe -spłata rat -odsetek Razem wydatki E Ogółem wydatki (C+D) F Nadw.środ.fin (A+B+C) G Inwestycje H Gotówka i oszczęd. (F- G) Dodatk. zapot. na kredyt I V. WYSOKOŚĆ ZADŁUśENIA GOSPODARSTWA I WYWIĄZYWANIE SIĘ Z ZOBOWIĄZAŃ ( Podać wysokość zadłuŝenia i w jakim banku, ewentualnie zaległości w nie opłacaniu podatków, składek emerytalnych, itp. ) VI.ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU PORĘCZEŃ Nie jestem poręczycielem w Ŝadnym banku / podpis / Jestem poręczycielem kredytu zaciągniętego przez... zam... w kwocie zł.... w banku - przez.. zam. w kwocie zł.... w banku - przez.. zam. w kwocie zł.... w banku Kredyty powyŝsze są spłacane przez kredytobiorcę/ów w terminie. Przy nie spłacaniu kredytów terminowo podać od kiedy kredytobiorca posiada przeterminowane zadłuŝenie i w jakiej kwocie : VII.OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr... wydanym przez.. oświadczam, iŝ przedstawione wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jednocześnie zobowiązuje się ponieść pełną odpowiedzialność za skutki wynikające z nieścisłości podanych wyŝej informacji.... / własnoręczny podpis wnioskodawcy / VIII. ZGODA WSPÓŁMAŁśONKA Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr wydanym przez... zamieszk.... oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez współmałŝonka. / własnoręczny podpis współmałŝonka /

5 IX. UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU / data / / podpis pracownika Banku /

6 OŚWIADCZENIE Świadom/świadomi odpowiedzialności karnej * za podanie nieprawdziwych danych, niniejszym oświadczam/oświadczamy, Ŝe wszystkie podane podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 1. Kredyty w innych bankach : Nazwa i adres Wysokość kredytu Ostateczny Formy banku udzielonego do spłaty termin spłaty zabezpieczenia Udzielone gwarancje i poręczenia Komu udzielono nazwa i adres Kwota Termin waŝności lub zapłaty Forma zabezpieczenia Wykaz innych zobowiązań /kwoty powyŝej zł./ Nazwa - adres Kwota Termin zapłaty Z jakiego tytułu * art.297 kodeksu karnego (Dz.U.nr88 poz 553 z póź zmian )

7 4. Wykaz naleŝności /kwoty powyŝej zł./ Nazwa - adres Kwota Termin zapłaty Z jakiego tytułu Równocześnie informuje/my, iŝ posiadam/y następujące rachunki bankowe ( bieŝące / pomocnicze ) Nazwa banku numer rachunku / miejscowość data / / pieczęć firmy i podpis osób działających w imieniu firmy /

8 INFORMACJA - do wniosku o przyznanie kredytu.. data.. /miejscowość/ I. DANE OGÓLNE 1. Wnioskodawca. / imię, nazwisko, imię ojca, ewentualnie nazwa przedsiębiorstwa, itp./ Nr ewidencyjny PESEL / REGON Miejsce zamieszkania Nazwa i adres przedsiębiorstwa Forma prawna podmiotu gospodarczego... 5 Okres działania podmiotu gospodarczego i rodzaj prowadzonej działalności Ilość zatrudnionych pracowników - na czas nieokreślony na czas określony -. - sezonowo -. II. DANE DOTYCZĄCE RYNKU. 1. Wielkość sprzedaŝy : a) w okresie ostatniego roku poprzedzającego datę złoŝenia wniosku o kredyt. b) planowana w 1 roku spłaty kredytu 2. Rodzaje kontrahentów : a) osoby indywidualne.... b) przedsiębiorstwa ( jakiego typu ).. 3. Zawarte wstępne umowy z odbiorcami i dostawcami : W przypadku braku umów określić w jaki sposób następuje zaopatrzenie się w surowce, materiały, towary :

9 III. INFORMACJE O MAJĄTKU TRWAŁYM 1.Nieruchomości Opis lokalizacja stan prawny % wartość kwota ubezpieczyciel Powierzchni /własność / umorzenia księgowa ubezp. Netto w zł w zł Podstawowe maszyny i środki transportu Opis stan prawny wiek % wartość kwota ubezpieczyciel /własność / umorzenia księgowa ubezp. Netto w zł. w zł IV. DANE O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY A/ Prosimy podać z jakich pozycji składa się majątek przedsiębiorcy Aktywa 1. Grunty: 2. Budynki.. 3. Maszyny, urządzenia i samochody 4. Zapasy(surowce wyroby) NaleŜności od odbiorców 6. Pieniądze w banku 7. Gotówka 8. Inne aktywa A = B Razem A C

10 B /z jakich źródeł finansowany jest majątek? Pasywa 1. Kapitał własny 2. Zobowiązania a) Zobowiązania długoter. - kredyty pow.roku - inne zob. pow. roku b) zobowiązania krótkoter. - zobow. wobec dostawców - kredyt poniŝej roku. - wobec budŝetu c) pozostałe pasywa 3 Razem pasywa Stan na koniec r w zł Prognozowany stan po upływie roku od pobrania kredytu C = D Razem B. D. V. RACHUNEK WYNIKÓW Przychody Stan na koniec r w zł. Prognozowany stan po upływie roku od pobrania kredytu 1.Przychody ze sprzedaŝy 2.Inne przychody Koszty Koszty uzyskania przychodów 1.Wartość remanentu na początek roku 2.koszty zakupu 3.Koszty uboczne zakupu 4.Pozostałe wydatki w tym - VAT - odsetki od kredytu - amortyzacja 4. Wartość remanentu na koniec roku ( - ) 5 Inne Zysk brutto Podatek dochodowy Zysk netto Raty Kredytów

11 ZESTAWIENIE PRZEPŁYWÓW ŚRODKÓW PIENIĘśNYCH NR Wyszczególnienie Okres pop. Okres bieŝ Okres kredytowania T1 T2 1. Gotówka początkowy 2. Wpływy ze sprzedaŝy 3. SprzedaŜ za gotówkę 4. Spłaty bieŝ. naleŝności 5. RAZEM WPŁYWY zakup mater/surow/tow 7. Spłaty zobowiązań 8. Wynagrodzenia 9. Narzuty na wynagrodz. 10. Czynsz/dzierŜ/opłaty 11. Transport 12. Energia/woda /gaz 13. Telekomunikacja 14. Ubezp. Rzeczowe 15. Administracja 16. Reklama 17. Odsetki od kredytów 18. Podatki (zal. w koszty i dochody ) 19. Inne koszty ( jakie ) 20. RAZEM WYDATKI 6 do Gotówka operac Wydatki inwestycyjne 23. Spłata kredytów 24. Zminiejszenie kapitału 25. Dywidenda 26. Inne (pozostałe ) 27. RAZE INNE WYDAT 22 do SprzedaŜ majątku trwał 29. Zwiększenie kapitału.ze źródeł zewnętrznych 30. Dywidenda 31. Kredyty bankowe 32. Inne (pozostałe ) 33. RAZEM INNE WPŁYWY 28do GOTÓWKA KOŃCOWA

12 VI. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE. 1. Księga wieczysta jest /nie jest /obciąŝona wpisem hipotecznym * W przypadku wpisu podać wielkość obciąŝenia Posiadam nie posiadam * / zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego Jeśli tak podać wysokość zaległych zobowiązań Posiadam nie posiadam * / zobowiązań wobec Urzędu Gminy Jeśli tak podać wysokość zaległości : Posiadam nie posiadam * / zaległości zobowiązań z innych tytułów ( wyroki sądowe składki ZUS., itp. ). Jeśli tak podać tytuły zobowiązań oraz ich wysokość VII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr... wydanym przez.. oświadczam, iŝ przedstawione wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jednocześnie zobowiązuje się ponieść pełną odpowiedzialność za skutki wynikające z nieścisłości podanych wyŝej informacji. VIII.ZGODA WSPÓŁMAŁśONKA... / własnoręczny podpis wnioskodawcy / Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr wydanym przez... zamieszk.... oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez współmałŝonka. / własnoręczny podpis współmałŝonka / X. UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU / data / / podpis pracownika Banku / * niepotrzebne skreślić.

13 Informacja uzupełniająca do wniosku kredytowego * ( do kwoty zł.)... (nazwisko i imię, imię ojca ) dnia..... ( nr ewidencyjny PESEL ) ( adres zamieszkania ) powierzchnia gospodarstwa : ( status prawny kredytobiorcy własność, dzierŝawa ; nr księgi wieczystej, akt własności, umowa dzierŝawy ) I. STRUKTURA ZASIEWÓW NA DZIEŃ SKŁADANIA WNIOSKU 1. ZboŜa ogółem..ha - Ŝyto.. ha - pszenica.. ha - pszenŝyto.. ha - miesz.zboŝowe. ha - inne.. ha 2. Ziemniaki... ha 3. Kukurydza... ha 4. Buraki... ha 5. Trawy i łąki... ha 6. Warzywa (ogółem).. ha rodzaje upraw warzywnych :..... ha..... ha..... ha 7. Pozostałe uŝytki rol. ha 8. Ewentualne nieuŝytki.. ha DOCHÓD Z PRODUKCJI ROSLINNEJ ( sprzedaŝ ) -. zł. II. AKTULNY STAN INWENTARZA 1. Bydło ogółem szt. W tym : - krowy. szt. mleko -. litrów - bydło opasowe. szt. - cielęta szt. 2. Trzoda chlewna ogółem..... szt. W tym : - maciory szt. - prosięta do 25 kg. szt. - warchlaki do 45 kg. szt. - tuczniki do 90 kg. szt. - tuczniki pow. 90 kg szt. 3. Konie szt. 4. Inny inwentarz ( poza inwentarzem przeznaczonym na własne potrzeby ) DOCHÓD Z PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ (w tym mleko ) - zł. * Informację prosimy sporządzić na podstawie dochodów w skali roku gospodarczego.

14 POZOSTAŁE DOCHODY W GOSPODARSTWIE DOMOWYM. (ze stosunku pracy, agroturystyki, renty, dział. gosp. itp.) -... zł. Źródło dodatkowych dochodów :.. III. AKTUALNY ZAPAS PASZ 1. ZboŜa ton, w tym Ŝyta ton 2. Pasze przemysłowe.ton 3. Pasze własne(bez zbóŝ) ton 4. Inne ton IV. POSIADANE ZABUDOWANIA Budynek mieszkalny rok budowy.. wartość..zł. Stodoła rok budowy. wartość..zł. Obora rok budowy. wartość..zł Chlewnia rok budowy. wartość..zł Budynek gospodarczy rok budowy. wartość..zł rok budowy.. wartość..zł. Firma ubezpieczeniowa,w której dokonano ubezpieczenia :... V. WYPOSAśENIE W CIĄGNIKI, SAMOCHODY, MASZYNY (podać jakie ). rok produkcji... wartość... rok produkcji... wartość... rok produkcji... wartość... rok produkcji... wartość.. Inne maszyny.... Czy dokonano ubezpieczenia auto-casco jeŝeli tak podać wartość ubezpieczeniową. VI. DOCHODY Przewidywana sprzedaŝ produkcji w 1 roku od pobraniu kredytu Rodzaj produkcji ilość wartość ogółem kwota... W roku poprzedzającym pobranie kredytu Przewidywane w 1 roku od pobrania kredytu Przewidywane w * drugim roku od pobrania kredytu * Dochody ogółem Koszty/wydatki na zakup inwentarza, pasz, nawozów, podatki, Krus Wynik finansowy ( zysk strata ) *dotyczy kredytów na okres powyŝej 1 roku.

15 VII WYSOKOŚĆ ZADŁUśENIA GOSPODARSTWA I WYWIĄZYWANIE SIĘ Z ZOBOWIĄZAŃ ( Podać wysokość zadłuŝenia i w jakim banku, ewentualnie zaległości w nie opłacaniu podatków, składek emerytalnych, itp. ) VIII. ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU PORĘCZEŃ Nie jestem poręczycielem w Ŝadnym banku / podpis / Jestem poręczycielem kredytu zaciągniętego przez... zam... w kwocie zł.... w banku - przez.. zam. w kwocie zł.... w banku - przez.. zam. w kwocie zł.... w banku Kredyty powyŝsze są spłacane przez kredytobiorcę/ów w terminie. Przy nie spłacaniu kredytów terminowo podać od kiedy kredytobiorca posiada przeterminowane zadłuŝenie i w jakiej kwocie : IX. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr... wydanym przez.. oświadczam, iŝ przedstawione wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jednocześnie zobowiązuje się ponieść pełną odpowiedzialność za skutki wynikające z nieścisłości podanych wyŝej informacji. X. ZGODA WSPÓŁMAŁśONKA... / własnoręczny podpis wnioskodawcy / Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr wydanym przez... zamieszk.... oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez współmałŝonka. XI. / własnoręczny podpis współmałŝonka / UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU / data / / podpis pracownika Banku /

16 ...dnia... pieczęć zakładu pracy, itp.. miejscowość INFORMACJA UZUPEŁNIAJĄCA DO WNIOSKU KREDYTOWEGO (PRAC.) I. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA WNIOSKODAWCY. 1. Nazwisko i imię ; imię ojca 2. Numer ewidencyjny - PESEL 3. Adres zamieszkania Jestem zatrudniony(a) w... na stanowisku ( pełna nazwa zakładu pracy i adres )... Umowę o pracę zawarta na czas nieokreślony na czas określony od dnia.. do dnia... Nie jestem jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Moje przeciętne miesięczne wynagrodzenie z okresu ostatnich trzech miesięcy wynosi : - brutto... ( słownie złotych :... ) - netto... ( słownie złotych :... ) Pobory są wolne od zajęć sądowych.... podać ewentualną kwotę zajęć. ( pieczęć i podpis osoby wypełniającej informację w w imieniu pracodawcy ) II. DANE O STANIE MAJĄTKOWYM 1. Dom mieszkalny mieszkanie stanowi moją własność na podstawie ( podać tytuł własności, numer księgi wieczystej ) wynajmuję od.. na podstawię umowy najmu z dnia. na okres do dnia. na czas nieokreślony. 2. Posiadam nie posiadam inne nieruchomości podać jakie np. gosp. rolne Posiadam nie posiadam samochód osobowy. Jeśli tak, podać markę, nr. rej., wartość ubezpieczeniową 4.WspółmałŜonek pracuje nie pracuje. Jeśli tak, podać nazwę zakładu pracy i średniomiesięczne wynagrodzenie z ostatnich trzech miesięcy - niepotrzebne skreślić

17 ... 5 Średniomiesięczne wydatki związane z utrzymaniem rodziny wynoszą :.. (opłaty za energię elektryczną, zakup Ŝywności, czynsz, itp. ) III. DANE DOTYCZĄCE ZADŁUśEŃ, PORECZEŃ I INNYCH ZOBOWIĄZAŃ 1. Posiadam nie posiadam * zadłuŝenia w Banku... z tytułu kredytu na... w kwocie zł. z terminem spłaty do dnia 2. Jestem poręczycielem kredytu zaciągniętego : - przez.. zam.... w kwocie zł.. w Banku Księga wieczysta jest nie jest obciąŝona wpisem hipotecznym, W przypadku wpisu podać wielkość obciąŝenia ; Posiadam nie posiadam zaległości zobowiązań z innych tytułów ( np. zaległości z w opłatach a czynsz, energię elektryczną, itp. ). Jeśli tak, podać tytuły zobowiązań i ich wysokość :... IV OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niŝej podpisany legitymujący się dowodem osobistym serii... nr. wydanym przez.. zamieszkały oświadczam, Ŝe przedstawione wyŝej informacje są zgodne z prawdą, jednocześnie zobowiązuję się ponieść pełną odpowiedzialność za skutki wynikające z nieścisłości informacji. 1 V.ZGODA WSPÓŁMAŁśONKA... podpis wnioskodawcy Ja niŝej podpisany(a) legitymujący(a) się dowodem osobisty serii... nr.. wydanym przez. zamieszkały(a) w... oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez współmałŝonka. VI.UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU.. podpis współmałŝonka data podpis pracownika Banku * - niepotrzebne skreślić

18 ...dnia... pieczęć zakładu pracy, itp.. miejscowość INFORMACJA UZUPEŁNIAJĄCA DO WNIOSKU KREDYTOWEGO (PRAC.) I.DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA PORĘCZYCIELA. 1. Nazwisko i imię ; imię ojca 2. Numer ewidencyjny - PESEL 3. Adres zamieszkania Jestem zatrudniony(a) w... na stanowisku ( pełna nazwa zakładu pracy i adres )... Zaświadcza się, Ŝe: Umowę o pracę zawarta na czas nieokreślony na czas określony od dnia.. do dnia... Nie jestem jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Moje przeciętne ( podać średnią) miesięczne wynagrodzenie z okresu ostatnich trzech miesięcy wynosi : - brutto... ( słownie złotych :... - netto... ( słownie złotych :... ) Pobory są wolne od zajęć sądowych - są obciąŝone *... podać ewentualną kwotę zajęć. ( pieczęć i podpis osoby wypełniającej informację w w imieniu pracodawcy ) II.DANE O STANIE MAJĄTKOWYM 1.Dom mieszkalny mieszkanie stanowi moją własność na podstawie ( podać tytuł własności, numer księgi wieczystej ) wynajmuję od.. na podstawię umowy najmu z dnia. na okres do dnia. na czas nieokreślony. 2. Posiadam nie posiadam inne nieruchomości podać jakie np. gosp. rolne Posiadam nie posiadam samochód osobowy. Jeśli tak, podać markę, nr. rej., wartość ubezpieczeniową 4.WspółmałŜonek pracuje nie pracuje. Jeśli tak, podać nazwę zakładu pracy i średniomiesięczne wynagrodzenie z ostatnich trzech miesięcy... - niepotrzebne skreślić

19 5. Średniomiesięczne wydatki związane z utrzymaniem rodziny wynoszą :.. (opłaty za energię elektryczną, zakup Ŝywności, czynsz, itp. ) III.DANE DOTYCZĄCE ZADŁUśEŃ, PORECZEŃ I INNYCH ZOBOWIĄZAŃ 1. Posiadam nie posiadam * zadłuŝenia w Banku... z tytułu kredytu na... w kwocie zł. z terminem spłaty do dnia Jestem poręczycielem kredytu zaciągniętego : - przez.. zam.... w kwocie zł.. w Banku Księga wieczysta jest nie jest obciąŝona wpisem hipotecznym, W przypadku wpisu podać wielkość obciąŝenia ; Posiadam nie posiadam zaległości zobowiązań z innych tytułów ( np. zaległości z w opłatach a czynsz, energię elektryczną, itp. ). Jeśli tak, podać tytuły zobowiązań i ich wysokość :... IV OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Ja niŝej podpisany legitymujący się dowodem osobistym serii... nr. wydanym przez.. zamieszkały oświadczam, Ŝe przedstawione wyŝej informacje są zgodne z prawdą, jednocześnie zobowiązuję się ponieść pełną odpowiedzialność za skutki wynikające z nieścisłości informacji. 1 V.ZGODA WSPÓŁMAŁśONKA PORĘCZYCIELA... podpis poręczyciela Ja niŝej podpisany(a) legitymujący(a) się dowodem osobisty serii... nr.. wydanym przez. zamieszkały(a) w... oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na poręczenie kredytu przez współmałŝonka. VII.UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU.. podpis współmałŝonka data podpis pracownika Banku * - niepotrzebne skreślić

20 INFORMACJA - do wniosku o przyznanie kredytu ( do10.000zł).. data.. /miejscowość/ I. DANE OGÓLNE 1 Wnioskodawca. / imię, nazwisko, imię ojca, ewentualnie nazwa przedsiębiorstwa, itp./ Nr ewidencyjny PESEL / REGON... 2 Miejsce zamieszkania Nazwa i adres przedsiębiorstwa Forma prawna podmiotu gospodarczego... 5 Okres działania podmiotu gospodarczego i rodzaj prowadzonej działalności Ilość zatrudnionych pracowników - na czas nieokreślony na czas określony -. - sezonowo -. II. DANE DOTYCZĄCE RYNKU. 1. Wielkość sprzedaŝy : a) w okresie ostatniego roku poprzedzającego datę złoŝenia wniosku o kredyt. b) planowana w 1 roku spłaty kredytu 2. Rodzaje kontrahentów : c) osoby indywidualne.... d) przedsiębiorstwa ( jakiego typu ).. 3 Zawarte wstępne umowy z odbiorcami i dostawcami : W przypadku braku umów określić w jaki sposób następuje zaopatrzenie się w surowce, materiały, towary :

21 III DANE O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY 1.Lokal o pow.... m² stanowi własność wnioskodawcy, jest przedmiotem najmu według umowy z dnia... na okres do WyposaŜenie : a) maszyny. wartość....,,....,,... b) urządzenia...,,....,,....,,... 3 Zapasy ( surowce, wartość towarów ).,,....,,....,,... 4 Wyroby gotowe.,,....,,....,,... 5 Inne składniki majątku wnioskodawcy a) ziemia pow. ha.... wartość... b) budynki.... wartość ( na podstawie polisy ubezp., zaświadczenia, oświadczenia ) c) inne.,,....,,....,,... IV ANALIZA FINANSOWA Podstawa sporządzenia. 1 Przychody dotychczasowe za okres. 2 Koszty dotychczasowe za okres. 3 Wynik działalności /strata, zysk /. 4 Planowane przychody w okresie spłaty kredytu... 5 Planowane koszty w okresie spłaty kredytu... 6 Planowany wynik działalności / zysk, strata /

22 V. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE. 1. Księga wieczysta jest /nie jest /obciąŝona wpisem hipotecznym * W przypadku wpisu podać wielkość obciąŝenia Posiadam nie posiadam * / zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego Jeśli tak podać wysokość zaległych zobowiązań Posiadam nie posiadam * / zobowiązań wobec Urzędu Gminy Jeśli tak podać wysokość zaległości : Posiadam nie posiadam * / zaległości zobowiązań z innych tytułów ( wyroki sądowe składki ZUS., itp. ). Jeśli tak podać tytuły zobowiązań oraz ich wysokość VI OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr... wydanym przez.. oświadczam, iŝ przedstawione wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jednocześnie zobowiązuje się ponieść pełną odpowiedzialność za skutki wynikające z nieścisłości podanych wyŝej informacji. VII. ZGODA WSPÓŁMAŁśONKA... / własnoręczny podpis wnioskodawcy / Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr wydanym przez... zamieszk.... oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez współmałŝonka. / własnoręczny podpis współmałŝonka / VIII UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU / data / / podpis pracownika Banku / * niepotrzebne skreślić.

23 INFORMACJA - do wniosku o przyznanie kredytu ( duŝa ).. data.. /miejscowość/ I. DANE OGÓLNE 5. Wnioskodawca. / imię, nazwisko, imię ojca, ewentualnie nazwa przedsiębiorstwa, itp./ Nr ewidencyjny PESEL / REGON Miejsce zamieszkania Nazwa i adres przedsiębiorstwa Forma prawna podmiotu gospodarczego... 5 Okres działania podmiotu gospodarczego i rodzaj prowadzonej działalności Ilość zatrudnionych pracowników - na czas nieokreślony na czas określony -. - sezonowo -. II. DANE DOTYCZĄCE RYNKU. a) w okresie ostatniego roku poprzedzającego datę złoŝenia wniosku o kredyt. b) planowana w 1 roku spłaty kredytu 2. Rodzaje kontrahentów : e) osoby indywidualne.... f) przedsiębiorstwa ( jakiego typu ).. 7. Zawarte wstępne umowy z odbiorcami i dostawcami : W przypadku braku umów określić w jaki sposób następuje zaopatrzenie się w surowce, materiały, towary :

24 III. INFORMACJE O MAJĄTKU TRWAŁYM 1.Nieruchomości Opis lokalizacja stan prawny % wartość kwota ubezpieczyciel Powierzchni /własność / umorzenia księgowa ubezp. Netto w zł w zł Podstawowe maszyny i środki transportu Opis stan prawny wiek % wartość kwota ubezpieczyciel /własność / umorzenia księgowa ubezp. Netto w zł. w zł V. DANE O STANIE MAJĄTKOWYM WNIOSKODAWCY A/ Prosimy podać z jakich pozycji składa się majątek przedsiębiorcy..... I MAJĄTEK TRWAŁY 9. Grunty: 10. Budynki Maszyny, urządzenia i samochody. II MAJĄT OBOTOWY 12. Zapasy(surowce wyroby) NaleŜności od odbiorców 14. Pieniądze w banku 15. Gotówka 16. Inne III POZOSTAŁE AKTYWA A = B Razem.....

25 B /z jakich źródeł finansowany jest majątek Pasywa 3. Kapitał własny 4. Zobowiązania d) zobowiązania długoter. - kredyty pow.roku - inne zob. pow. roku e) zobowiązania krótkoter. - zobow. wobec dostawców - kredyt poniŝej roku. - wobec budŝetu 3. Pozostałe pasywa C = D Razem V. RACHUNEK WYNIKÓW Przychody Stan na 1.Przychody ze sprzedaŝy 2.Inne przychody Koszty Koszty uzyskania przychodów 1.Wartość remanentu na początek roku 2.koszty zakupu 3.Koszty uboczne zakupu 4.Pozostałe wydatki w tym - VAT - odsetki od kredytu - amortyzacja 5.Wartość remanentu na koniec roku ( - ) Zysk brutto Podatek dochodowy Zysk netto Raty Kredytów

26 ZESTAWIENIE PRZEPŁYWÓW ŚRODKÓW PIENIĘśNYCH NR Wyszczególnienie Okres pop. Okres bieŝ Okres kred 1 Gotówka początkowa 2 Wpływy ze sprzedaŝy 3 SprzedaŜ za gotówkę 4 Spłaty bieŝ. naleŝnoś 5 RAZEM WPŁYWY1+2 6 zakup mater/surow/tow 7 Spłaty zobowiązań 8 Wynagrodzenia 9 Narzuty na wynagrodz. 10 Czynsz/dzierŜ/opłaty 11 Transport 12 Energia/woda /gaz 13 Telekomunikacja 14 Ubezp. Rzeczowe 15 Administracja 16 Reklama 17 Odsetki od kredytów 18 Podatki (zal. w koszty i dochody ) 19 Inne koszty ( jakie ) 20 RAZEM WYDATKI 6 do Gotówka operac Wydatki inwestycyjne 23 Spłata kredytów 24 Zmniejszenie kapitału 25 Dywidenda 26 Inne ( pozostałe ) 27 RAZEM INNE WYDATKI 22do SprzedaŜ majątku trwał 29 Zwiększenie kapitału ze źródeł zewnętrznych 30 Dywidenda 31 Kredyty bankowe 32 Inne ( pozostałe ) 33 RAZEM INNE WPŁYWY 28 do GOTÓWKA KOŃCOWA

27 I. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE. 1. Księga wieczysta jest /nie jest /obciąŝona wpisem hipotecznym * W przypadku wpisu podać wielkość obciąŝenia Posiadam nie posiadam * / zobowiązań wobec Urzędu Skarbowego Jeśli tak podać wysokość zaległych zobowiązań Posiadam nie posiadam * / zobowiązań wobec Urzędu Gminy Jeśli tak podać wysokość zaległości : Posiadam nie posiadam * / zaległości zobowiązań z innych tytułów ( wyroki sądowe składki ZUS., itp. ). Jeśli tak podać tytuły zobowiązań oraz ich wysokość VIII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr... wydanym przez.. oświadczam, iŝ przedstawione wyŝej informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jednocześnie zobowiązuje się ponieść pełną odpowiedzialność za skutki wynikające z nieścisłości podanych wyŝej informacji. VIII.ZGODA WSPÓŁMAŁśONKA... / własnoręczny podpis wnioskodawcy / Ja niŝej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seriinr wydanym przez... zamieszk.... oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez współmałŝonka. / własnoręczny podpis współmałŝonka / XII. UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA BANKU / data / / podpis pracownika Banku / * niepotrzebne skreślić.

28 REJESTR WINDYKACJI SPRAWY W POSTEPOWANIU KOMORNICZYM w roku 2001 Lp Imię i Nazwisko DłuŜnika Sygn. Sąd. Kwota wpisu Sygn. Kom. Kwota wpisu Data zawieszenia Data odwieszenia

29 REJESTR WINDYKACJI SPRAWY W POSTĘPOWANIU SĄDOWYM w roku 2001 Lp Imię i Nazwisko DłuŜnika Sygn. Sąd. Kwota wpisu Sygn. Kom

30 SPRAWOZDANIE BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W OZORKOWIE DOTYCZĄCE ILOŚCI ODEBRANYCH ZAŚWIADCZEŃ I WARTOŚCI WYDANYCH BONÓW PALIWOWYCH ZA MIESIĄĆ... Organ wydający zaświadczenia : Liczba zaświadczeń Urząd Gminy Ozorków - kwota Urząd Miasta Ozorków - Urząd Gminy Parzęczew - Razem zaświadczeń kwota łączna Bony paliwowe wydane przez Bank Spółdzielczy w Ozorkowie Ogólna ilość łączna kwota wydanych bonów Nominały wydanych bonów : Liczba 10 zł. na kwotę 20 zł 50 zł Liczba bonów pozostających w Banku na koniec miesiąca sprawozdawczego : Ogólna ilość Nominały bonów : Liczba 10 zł. łączna kwota bonów na kwotę 20 zł 50 zł. podpis i pieczęć imienna osoby sporządzającej sprawozdanie

31 SPRAWOZDANIE BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W OZORKOWIE DOTYCZĄCE ILOŚCI ODEBRANYCH ZAŚWIADCZEŃ I WARTOŚCI WYDANYCH BONÓW PALIWOWYCH ZA MIESIĄĆ... oddział Parzęczew Organ wydający zaświadczenia : Liczba zaświadczeń Urząd Gminy Ozorków - kwota Urząd Miasta Ozorków - Urząd Gminy Parzęczew - Razem zaświadczeń kwota łączna Bony paliwowe wydane przez Bank Spółdzielczy w Ozorkowie Ogólna ilość łączna kwota wydanych bonów Nominały wydanych bonów : Liczba 10 zł. na kwotę 20 zł 50 zł Liczba bonów pozostających w Banku na koniec miesiąca sprawozdawczego : Ogólna ilość łączna kwota bonów Nominały bonów : Liczba 10 zł. na kwotę 20 zł 50 zł. podpis i pieczęć imienna osoby sporządzającej sprawozdanie

32 LP NAZWISKO IMIĘ ADRES Data wydania Kwota w zł. Podpis

33 SPRAWOZDANIE DZIENNE DOTYCZĄCE ILOŚCI WYDANYCH BONÓW PALIWOWYCH Podział na nominały Data sporządzenia Ogólna kwota 10 zł. 20 zł. 50 zł