OŚWIADCZENIE O STANIE MAJATKOWYM KREDYTOBIORCY ORAZ PLANOWANYCH DOCHODACH I KOSZTACH GOSPODARSTWA ROLNEGO NA ROK... I. DANE OGÓLNE

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJATKOWYM KREDYTOBIORCY ORAZ PLANOWANYCH DOCHODACH I KOSZTACH GOSPODARSTWA ROLNEGO NA ROK... I. DANE OGÓLNE Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Stan rodziny Zatrudnienie w gospodarstwie Razem osób:... w tym dzieci... Na stałe...osób, sezonowo... osób II. STAN MAJĄTKOWY A. Wielkość gospodarstwa Grunty własne Dzierżawy Użytkowanie Razem ilość posiadanych gruntów. B. Budynki Rodzaj budynku Rok budowy Stan techniczny Szacunkowa wartość ( wg polisy ubezp. wyceny ) Budynek mieszkalny Obora szt... Chlewnia Szt.... Stajnia Szt.... Stodoła Szt.... Przechowalnia Szt.... Garaże Szt Razem wartość X x 1

2 C. Maszyny i urządzenia rolnicze Rodzaj maszyny, urządzenia Rok produkcji Szacunkowa wartość Zastawy, przewłaszczenia itp. Razem wartość X X D. Środki transportu Typ i marka samochodu Rok produkcji Szacunkowa wartość Zastawy, przewłaszczenia itp. Razem wartość X X E. Inwentarz żywy 1. Stado podstawowe Ilość sztuk Szacunkowa wartość 2. Stado obrotowe Razem wartość X 2

3 F. Stan zapasów Nazwa towaru Ilość Wartość Zboża: Nawozy Pasze Środki ochrony roślin Razem: III. SYTUACJA FINANSOWA A. Przewidywane dochody...t/kg X... Produkcja roślinna Nazwa uprawy Pow. ha Plon q/ha Zbiór q Na potrzeby własne q Na sprzedaż q Cena za 1q Wartość sprzedaży zł. Razem X X X x x 3

4 Produkcja zwierzęca Nazwa Bydło Sprzedaż w ciągu roku / szt./ l. Cena za 1 szt. / l. Wartość sprzedaży Trzoda chlewna Konie Owce Drób Mleko Razem X X dochody gospodarstwa Nazwa Dopłaty obszarowe Dochody ze stosunku pracy, renty, emerytury itp. Dochody z działalności gospodarczej dochody Kwota zł Razem dochody gospodarstwa Produkcja roślinna Produkcja zwierzęca dochody Razem

5 B. Przewidywane koszty Nazwa 1. Koszty bezpośrednie. Nawozy Nasiona Pasze z zakupu Koszty weterynaryjne Usługi rolnicze Koszty robocizny Wartość w zł. Środki ochrony roślin 2. Koszty pośrednie Paliwo Opał Energia elektryczna Remonty maszyn Remonty budynków Czynsz dzierżawny Podatki Ubezpieczenia 3. Koszty finansowe Odsetki od kredytów Razem koszty C. Roczne koszty utrzymania rodziny ilość osób w rodzinie... x kwota na 1 osobę miesięcznie... zł. x 12 miesięcy =... zł IV. STAN NALEŻNOŚCI ( wpisać kwoty do otrzymania od odbiorców za sprzedane produkty rolne np. za zboże, groszek, dopłaty do sprzedanych produktów itp.) Kwota do otrzymania Nazwa dłużnika (od kogo) Z jakiego tytułu ( za co) Termin otrzymania należności Razem 5

6 V. ZADŁUŻENIE WOBEC INNYCH BANKÓW I WIERZYCIELI Nazwa wierzyciela Bank... Bank... KRUS Urząd Gminy Agencja Nieruchomości Rolnych Firma... Firma... Kwota zadłużenia VI. RACHUNEK WYNIKÓW Wyszczególnienie A. Przychody ( A= 1+2+3) 1. Produkcja zwierzęca 2. Produkcja roślinna 3. B. Koszy bezpośrednie C. Koszty pośrednie D. Koszty finansowe E. Razem koszty ( E= B+C+D) F. Dochód z gospodarstwa ( F= A - E) G. Spłata rat kredytów H. Dochód po spłacie kredytów ( H= F G) I. Dochód spoza gospodarstwa J. Koszty utrzymania rodziny K. Dochód osobisty rolnika ( K= H + I J) Stan na dzień... Prognoza na dzień... na dzień... 6

7 VII. BILANS AKTYWA A. Majątek trwały I. Rzeczowy majątek trwały 1. grunty 2. budynki i budowle 3. maszyny II. Stado podstawowe B. Majątek obrotowy 1. zapasy 2. stado obrotowe 3. należności 4. gotówka Razem Aktywa PASYWA I. Kapitał własny II. Kredyty i zobowiązania 1. kredyty krótkoterminowe 2. zobowiązania krótkoterminowe 3. kredyty długoterminowe 4. zobowiązania długoterminowe Razem Pasywa Stan na dzień... Stan na dzień... Prognoza Na dzień... Na dzień... Prognoza na dzień... na dzien... Oświadczam, że aktualnie nie toczy / toczy się* przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne... Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym ( miejscowość i data ) ( podpis osoby składającej oświadczenie) 7