Załącznik nr 182 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 523/2014 z dnia 30 października 2014 r. PEŁNOMOCNICTWO

Transkrypt

1 ., dnia... PEŁNOMOCNICTWO Działając w imieniu (nazwa Klienta), zarejestrowanego w... (kraj siedziby), pod numerem (numer w rejestrze), adres siedziby....., adres do korespondencji, numer identyfikacji podatkowej., niniejszym udzielamy pełnomocnictwa (imię i nazwisko pełnomocnika), PESEL..., rodzaj i numer dokumentu tożsamości..., (poniżej proszę zaznaczyć wybrany zakres umocowania) do zawarcia w imieniu Klienta z Bankiem Zachodnim WBK S.A. - Domem Maklerskim BZ WBK umowy o świadczenie usług maklerskich, w tym do przekazania odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie (Ocena odpowiedniości) zgodnie z odpowiedziami udzielonymi przez każdą z osób reprezentujących Klienta w formularzu stanowiącym załącznik do niniejszego pełnomocnictwa; do dysponowania rachunkiem papierów wartościowych prowadzonym przez Bank Zachodni WBK S.A. - Dom Maklerski BZ WBK w pełnym zakresie... imię i nazwisko oraz funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania spółki.. podpis.. imię i nazwisko oraz funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania spółki.. podpis

2 Szanowni Państwo, Ocena odpowiedniości przedstawiona Państwu do wypełnienia ankieta ma na celu dokonanie przez Dom Maklerski BZ WBK (Dom Maklerski) oraz, w przypadku wyrażenia przez Państwa zgody na przekazanie danych, także przez inne podmioty wskazane w tej zgodzie, oceny, czy w świetle posiadanej przez Państwa wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych* oraz doświadczenia inwestycyjnego, instrument finansowy będący przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej** lub usługa maklerska, która ma być świadczona na podstawie zawieranej umowy, będą dla Państwa odpowiednie, biorąc pod uwagę Państwa indywidualną sytuację. Dokonanie niniejszej oceny ma na celu umożliwienie Domowi Maklerskiemu działania w najlepiej pojętym interesie Klienta. Zgodnie z wymogami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 24 września 2012 roku w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz banków powierniczych (Dz.U. z 2012 roku, poz. 1078), Dom Maklerski zwraca się do Klienta o przedstawienie informacji niezbędnych do dokonania oceny odpowiedniości instrumentu finansowego będącego przedmiotem oferowanej usługi maklerskiej lub usługi maklerskiej, która ma być świadczona na podstawie zawieranej umowy. Ankieta jest przedkładana Państwu w związku z Państwa zamiarem zawarcia z Domem Maklerskim umowy o świadczenie usług maklerskich (innych niż doradztwo inwestycyjne), zamiarem jej zmiany lub utratą ważności wcześniejszej ankiety. W przypadku zamiaru zawarcia z Domem Maklerskim umowy o świadczenie usług maklerskich w zakresie doradztwa inwestycyjnego, informacje zawarte w niniejszej ankiecie muszą zostać uzupełnione o informacje dotyczące Państwa sytuacji finansowej oraz celów inwestycyjnych. W tym celu zostanie Państwu przedłożona dodatkowa ankieta. Niniejsza ankieta może być ponownie wypełniona przez Państwa w każdym czasie. Jeżeli działają Państwo jako: - przedstawiciel ustawowy (np. dla osoby ubezwłasnowolnionej czy małoletniej) - prosimy o przedstawienie informacji na temat Państwa wiedzy i doświadczenia oraz ograniczeń inwestycyjnych osoby, której są Państwo przedstawicielem ustawowym; - osoba reprezentująca (członek organu) osobę prawną/jednostkę organizacyjną prosimy o przedstawienie informacji na temat Państwa wiedzy i doświadczenia oraz ograniczeń inwestycyjnych osoby prawnej/jednostki organizacyjnej, którą Państwo reprezentują; - pełnomocnik Klienta - informujemy, że nie mogą Państwo wypełnić ankiety; mogą Państwo natomiast przekazać Domowi Maklerskiemu odpowiednio uwierzytelnione odpowiedzi Klienta lub osób reprezentujących Klienta na pytania zawarte w ankiecie. *Instrumenty finansowe tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania, w szczególności jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych otwartych, obligacje, akcje, prawa poboru, prawa do akcji, kontrakty terminowe i opcje, kontrakty na różnicę (CFD na waluty, indeksy, towary itp.), produkty strukturyzowane będące instrumentami finansowymi, w szczególności certyfikaty strukturyzowane i obligacje strukturyzowane, inne instrumenty finansowe w rozumieniu Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz.U. z 2014 roku, poz. 94 t.j., z późn. zm.). **Usługi maklerskie przyjmowanie i przekazywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych, wykonywanie zleceń nabycia lub zbycia instrumentów finansowych na rachunek dającego zlecenie. ***Produkty strukturyzowane instrumenty finansowe, których cena jest uzależniona od wartości określonego wskaźnika rynkowego (tzw. instrumentu bazowego) np. indeksu giełdowego, kursów akcji, koszyków akcji, surowców, kursów walut, stóp procentowych itp.; do tej grupy instrumentów zaliczane są m.in. certyfikaty gwarantowane, certyfikaty z ochroną kapitału, obligacje strukturyzowane. Uwaga: w ofercie Domu Maklerskiego nie znajdują się niebędące instrumentami finansowymi strukturyzowane polisy ubezpieczeniowe oraz strukturyzowane lokaty. W dokumencie zastosowano następujące skróty: PW papiery wartościowe IF instrumenty finansowe SP Skarb Państwa PDA prawa do akcji CFD kontrakty na różnice kursowe (CFD na waluty, indeksy, towary itp.) Derywaty instrumenty pochodne dopuszczone do obrotu zorganizowanego Nazwisko i imię PESEL..

3 I. Wykształcenie i wykonywany zawód. 1. Czy uzyskane przez Pana/Panią wykształcenie obejmowało naukę ekonomii lub inwestowania w IF? Tak, obejmowało naukę podstaw ekonomii, ale nie obejmowało nauki inwestowania w instrumenty Tak, obejmowało naukę inwestowania w instrumenty 2. Czy wykonywany obecnie lub poprzednio przez Pana/Panią zawód jest/był związany z ekonomią lub inwestowaniem w IF? Tak, jest/był związany z ekonomią, ale nie jest/nie był związany z inwestowaniem w instrumenty Tak, jest/był związany z inwestowaniem w instrumenty II. Usługi maklerskie. 3. Czy można samodzielnie zawrzeć transakcję na rynku giełdowym bez pośrednictwa firmy inwestycyjnej? 4. Czy zlecenie umorzenia tytułów uczestnictwa w funduszu pieniężnym zostanie przekazane przez Dom Maklerski do wykonania na rynku giełdowym? III. Dłużne PW skarbowe lub z gwarancją SP, produkty strukturyzowane z pełną ochroną kapitału. 5. Czy inwestowanie w ww. IF notowane na rynku regulowanym wiąże się z ryzykiem zmienności cen? 6. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF? 7. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatniego roku? Ponad IV. Tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania. 8. Czy podstawowym dokumentem prawnym regulującym funkcjonowanie funduszu inwestycyjnego otwartego jest jego prospekt informacyjny wraz ze statutem? 9. Czy fundusz pieniężny charakteryzuje się wyższym poziomem ryzyka niż fundusz hedgingowy? 10. Czy fundusz stabilnego wzrostu charakteryzuje się większym udziałem akcji niż fundusz akcyjny? 11. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy pieniężnych lub obligacyjnych? 12. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy stabilnego wzrostu lub zrównoważonych? 13. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy akcyjnych? 14. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących funduszy inwestycyjnych zamkniętych lub hedgingowych?

4 15. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w tytuły uczestnictwa w instytucjach wspólnego inwestowania w okresie ostatniego roku? Ponad V. Dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, PDA, certyfikaty inwestycyjne, nieskarbowe dłużne PW (np. oblig.korporacyjne). Produkty strukturyzowane z niepełną ochroną kapitału. 16. Czy akcje gwarantują osiągnięcie zysku? 17. Czy inwestowanie w nieskarbowe dłużne papiery wartościowe (np. obligacje korporacyjne) wiąże się z takim samym ryzykiem jak inwestowanie w obligacje skarbowe? 18. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF? 19. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatniego roku? Ponad VI. Niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym: akcje, PDA, certyfikaty inwestycyjne, nieskarbowe dłużne PW (np. oblig.korporacyjne). 20. Czy IF niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym na ogół charakteryzują się niską płynnością? 21. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących ww. IF? 22. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatniego roku? Ponad VII. Prawa poboru, derywaty (np. opcje, kontrakty terminowe), CFD. 23. Czy inwestując w kontrakty terminowe lub CFD można stracić kwotę większą niż pierwotnie zainwestowana? 24. Czy inwestowanie w CFD może wiązać się z wyższym ryzykiem inwestycyjnym niż inwestowanie w kontrakty terminowe? 25. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących derywatów lub praw poboru? 26. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących CFD? 27. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w ww. IF w okresie ostatniego roku? Ponad VIII. Zagraniczne IF. 28. Czy inwestując w IF notowane na rynkach zagranicznych należy liczyć się z ryzykiem walutowym? 29. Jak często w okresie ostatniego roku dokonywał/a Pan/Pani transakcji dotyczących IF notowanych na rynkach zagranicznych?

5 30. Jaką łącznie kwotę zainwestował/a Pan/Pani w IF notowane na rynkach zagranicznych w okresie ostatniego roku? Ponad IX. Ograniczenia inwestycyjne. 31. Do której grupy wiekowej Pan/Pani należy? (osoba fizyczna)/ Przez ile lat zakładają Państwo funkcjonowanie? (podmiot niebędący osobą fizyczną) Mam mniej niż 70 lat. / Ponad 3 lata. Mam ponad 70 lat. / Krócej niż 3 lata... (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki) UWAGA! Jeżeli jednostka organizacyjna jest reprezentowana łącznie przez co najmniej dwie osoby, osobna ankieta powinna zostać wypełniona przez każdą z tych osób.