PROCEDURY MEDYCZNE Tytuł: Standard postępowania przy wykonywaniu torakocentezy.

Transkrypt

1 Data obowiązywania: Wydanie: 1 Strona 1 z 6 Cel procedury: Określenie oraz ujednolicenie standardów postępowania podczas wykonywania drenażu jam klatki piersiowej (torakocentezy) u pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii. Zakres: - wskazania oraz przeciwwskazania do wykonywania torakocentezy - możliwe powikłania torakocentezy - opis procedury - procedury bezpieczeństwa pacjenta - procedury bezpieczeństwa personelu medycznego Zakres obowiązywania: Jednostki organizacyjne SP SK Nr 1 w Zabrzu, w których udzielane jest świadczenie. Odpowiedzialność: Personel medyczny wykonujący procedurę: lekarz specjalista, lekarz rezydent pod nadzorem i za zgodą lekarza specjalisty, przeszkolony personel pielęgniarski. Nadzór nad przestrzeganiem standardów postępowania : zgodnie z przyjętą w SPSK Nr 1 w Zabrzu strukturą organizacyjną. Terminologia: Torakcenteza inwazyjna procedura polegająca na wprowadzeniu igły, kaniuli, bądź trokara do jamy opłucnowej w celu usunięcia zgromadzonego w niej płynu lub powietrza Cele torakocentezy: 1. Diagnostyczne - pobranie płynu do badań: biochemicznych, cytologicznych, bakteriologicznych. 2. Lecznicze - usunięcie płynu/powietrza z jamy opłucnej celem rozprężenia uciśniętego płuca. 1.Mechanizmy gromadzenia się płynu w jamie opłucnowej: - podwyższenie ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krążenia systemowego opłucnej ściennej - utrudniony odpływ chłonki przez pory i naczynia chłonne opłucnej ściennej - obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza

2 Data obowiązywania: Wydanie: 1 Strona 2 z 6 2.Przyczyny: - nowotwory złośliwe płuc - zastoinowa niewydolność serca - zapalenie płuc / parapneumonia - pooperacyjne 3.Objawy: a) Badanie podmiotowe: - kaszel - zaburzenia oddychania - opłucnowy ból w klatce piersiowej b) Badanie przedmiotowe: - odgłos opukowy stłumiony - szmery oddechowe ściszone c) Badania dodatkowe: - RTG klatki piersiowej - USG - CT 4. Wskazania do torakocentezy: a) Świeżo stwierdzony płyn w jamie opłucnowej. b) Płyn w jamie opłucnowej u chorego z niewydolnością krążenia, gdy: - płyn występuje po jednej stronie, zwłaszcza po lewej - objawy zapalenia opłucnej - stany podgorączkowe i gorączka - niepowiększona sylwetka serca na zdjęciu RTG c) Terapeutyczne usunięcie płynu z jamy opłucnowej z powodu objawów uciśnięcia płuca (maksymalnie do 1500 ml płynu jednorazowo). 5. Przeciwwskazania bezwzględne: a) Brak współpracy pacjenta. b) Zaburzenia krzepliwości krwi: (INR > 1,5; dwukrotnie wydłużony APTT, PLT < 50 tyś./µl) c) Zakażenie skóry w miejscu planowanego wkłucia. 6. Przeciwwskazania względne: a) Obecność pęcherzy rozedmowych w obszarze płuc bezpośrednio pod miejscem torakocentezy. b) Wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP). c) Funkcjonujące tylko jedno płuco: - u pacjentów po pneumonektomii - ciężkie choroby znacznie ograniczające wymianę gazową

3 Data obowiązywania: Wydanie: 1 Strona 3 z 6 d) Mała objętość płynu - z uwagi na ryzyko nakłucia płuca i powstania odmy. 7. Techniki wykonania: - metoda cewnik na igle (catheter-over-needle) - metoda cewnik w igle (catheter-through-needle) - igła - igła pod kontrolą ultrasonograficzną. 8. Procedura wykonania torakocentezy: a) Przygotowanie: wykonać boczne zdjęcie RTG, optymalnie w pozycji siedzącej, w celu potwierdzenia wolnego płynu w jamie opłucnowej. Ultrasonograficznie potwierdzić obecność płynu. poinformować pacjenta o wykonaniu planowanego zabiegu oraz, jeżeli jest to możliwe, uzyskać pisemną zgodę pacjenta na zabieg (załącznik nr 1). Wyjaśnić powikłania zabiegu oraz korzyści płynące z jego wykonania, zlokalizować miejsce punkcji przy pomocy ultrasonografii, a jeśli to niemożliwe zgodnie z orientacyjnymi punktami anatomicznymi, ułożyć chorego stosownie do wykonywanej procedury, zdezynfekować miejsce punkcji płynem odkażającym i pozostawić do wyschnięcia, obłożyć miejsce wykonywania procedury materiałem sterylnym, wykonać znieczulenie nasiękowe skóry 2% lidokainą, przy pomocy igły o rozmiarze 25G. Następnie, igłą o rozmiarze znieczulić głębiej położone tkanki oraz okostną żebra. Pamiętać o aspiracji podczas wykonywania procedury znieczulenia. b) Torakocenteza: igłę należy wprowadzać po górnym brzegu żebra. Do igły o rozmiarze 20G przymocować trójdrożny kranik oraz strzykawkę o pojemności 50 ml. Sprawdzić szczelność zestawu do nakłucia. Zastawka kranika powinna być otwarta do igły. W miejscu wcześniej znieczulonym, wprowadzić igłę ścięciem skierowanym do góry. Pamiętać o ciągłej aspiracji. Gdy opłucna zostanie nakłuta, w igle i strzykawce pojawi się płyn. w przypadku torakocentezy diagnostycznej: odłączyć kranik oraz strzykawkę (needle-only-technique). Stabilizować pozycję igły w opłucnej poprzez przytrzymywanie igły imadłem. Jeśli torakocenteza została wykonana przy pomocy cewnika umieszczonego na igle (catheter-over-needle technique), należy

4 Data obowiązywania: Wydanie: 1 Strona 4 z 6 skierować igłę z cewnikiem w dół, aby cewnik osiągnął najniżej dostępne miejsce w jamie opłucnowej. Przygotować heparynizowaną strzykawkę i podłączyć ją, poprzez trójdrożny kranik do igły. Zaaspirować ok. 50 ml. płynu do badania. Wykonać kontrolne zdjęcie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia powikłań. bezpośrednio po wykonaniu zabiegu pobrać krew żylną pacjenta w celu oznaczenia stężenia dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz oznaczenia proteinogramu celem analizy porównawczej z pobranym do diagnostyki płynem z jamy opłucnowej (diagnostyka różnicowa mająca na celu rozróżnienie przesięku od wysięku). w przypadku torakocentezy leczniczej, przy prowadzeniu igły i cewnika postępowanie jak wyżej. cewnik utrzymuje się w jamie opłucnej do czasu uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego. 9. Powikłania torakocentezy: a) Powikłania ciężkie (15-19%): - odma opłucnowa - krwawienie (jako wynik nakłucia wątroby i śledziony) - hipotensja - nasilenie obrzęku płuc b) Powikłania lekkie (31-63%): - ból - krwiak podskórny - kaszel - duszność - niepokój Bezpieczeństwo pacjenta : a. Przed torakocentezą: w przypadku pacjenta przytomnego należy przedstawić wyczerpujące informacje na temat badania, ze wskazaniem metody postępowania i możliwymi powikłaniami oraz uzyskać pisemną zgodę na przeprowadzenie drenażu klatki piersiowej. (Załącznik nr 1). w przypadku pacjenta nieprzytomnego, w stanie zagrożenia życia uznaje się zgodę domniemaną. należy wykonać oraz zapoznać się z wynikami badań dodatkowych: RTG klatki piersiowej, EKG, ocena układu krzepnięcia (APTT, PT, INR), liczba płytek krwi.

5 Data obowiązywania: Wydanie: 1 Strona 5 z 6 należy oznaczyć HBsAg, przeciwciała anty-hcv oraz anty-hiv. należy ocenić stan kliniczny chorego oraz wykonać badanie fizykalne przed wykonaniem procedury bezwzględnie należy zabezpieczyć dostęp dożylny pacjenci, w przypadku braku przeciwwskazań, powinni otrzymać analgosedację. Zawsze należy wykonać znieczulenie miejscowe przy użyciu 1-2% lidokainy. b. Podczas torakocentezy: wymagane jest monitorowanie podstawowych funkcji życiowych EKG, HR, BP, SpO2 wymagana jest podaż tlenu i/lub oraz wentylacja mechaniczna z FiO2: 1,0 w przypadku pacjentów zaintubowanych należy stosować najmniejszą skuteczna dawkę znieczulenia miejscowego leki sedujące i/lub znieczulenia ogólnego dawkuje się zgodnie z zaleceniami lekarza anestezjologa z zachowaniem wymogów bezpieczeństwa zestaw reanimacyjny powinien być gotowy do użycia w każdym momencie c. Po wykonaniu torakocentezy: część pacjentów może wymagać suplementacji tlenu. należy kontynuować monitorowanie podstawowych funkcji życiowych należy wykonać kontrolne RTG klatki piersiowej celem oceny ułożenia drenów i skuteczności drenażu wymagana jest analgezja w okresie po zabiegu Bezpieczeństwo personelu medycznego: Pracownicy narażeni są na ryzyko przeniesienia zakażeń od chorego przez kontakt z krwią i/lub wydzielinami chorego. Należy bezwzględnie stosować środki ochrony osobistej podczas wykonywania procedury. Pracownicy wykonujący procedury inwazyjne powinni być zaszczepieni przeciw WZW typu B oraz gruźlicy, a ich immunokompetencja powinna być regularnie kontrolowana. Bibliografia: opracowanie własne

6 Data obowiązywania: Wydanie: 1 Strona 6 z 6 Załącznik nr 1 ZGODA NA ZABIEG TORAKOCENTEZY Dane osobowe pacjenta: IMIĘ I NAZWISKO PESEL.. Nr historii choroby Lekarz przeprowadził/a ze mną rozmowę wyjaśniającą problemy dotyczące wykonania torakocentezy. Podczas rozmowy mogłem/am pytać o wszystkie interesujące mnie problemy dotyczące rodzaju planowanego zabiegu i znieczulenia, z uwzględnieniem ryzyka i powikłań, które mogą wystąpić przed, w trakcie i po wykonaniu w/w procedury. Zrozumiałem/am wszystkie informacje i wyjaśnienia i nie mam więcej pytań. Zgadzam się na wykonanie w/w zabiegu w znieczuleniu ogólnym/w sedacji/w znieczuleniu miejscowym. Zgadzam się na towarzyszące zabiegowi postępowanie, takie jak: infuzje płynów, podawanie niezbędnych leków przed zabiegiem, w czasie zabiegu i po zabiegu, zakładanie cewników dożylnych. Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania lekarskiego, w tym na zmianę rodzaju i zakresu znieczulenia, na zmianę planowanej techniki i zakresu zabiegu. Imię i nazwisko. Podpis i pieczątka lekarza Data Podpis Pacjenta..