Formularz zgłoszeniowy dla pracownika naukowego (PN) KRYTERIUM FORMALNE wybierz TAK DANE OSOBOWE PRACOWNIKA NAUKOWEGO

Transkrypt

1 Załącznik B do Regulaminu udziału w Projekcie pt.: Wiedza, praktyka, kadryklucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw. Formularz zgłoszeniowy dla pracownika naukowego (PN) Elektroniczny formularz dostępny pod adresem: *Pole obowiązkowe do wypełnienia 1 Czy posiadasz zatrudnienie na umowę o pracę w Małopolskim ONBR na stanowisku asystenta, adiunkta, docenta lub profesora 1?* 2 Czy jesteś specjalistą prowadzącym badania w dziedzinach wskazanych w Regionalnej Strategii Innowacji (RSI) woj. małopolskiego jako strategiczne dla rozwoju regionu 2?* KRYTERIUM FORMALNE wybierz TAK wybierz TAK 3 Imię* 4 Nazwisko* DANE OSOBOWE PRACOWNIKA NAUKOWEGO 5 Płeć* Wybierz 1 pozycję Mężczyzna Kobieta 6 Czy jesteś migrantem?* Wybierz 1 pozycję TAK ( z jakiego kraju, max 200 znaków) NIE 7 PESEL (np.: ) lub jeśli jesteś obcokrajowcem nr karty stałego pobytu* 1 zgodnie z Regulaminem udziału w projekcie Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw. 2 zgodnie z Regulaminem udziału w projekcie Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw. Strona 1 z 9

2 8 Telefon komórkowy* 9 Telefon stacjonarny* 10 Adres poczty elektronicznej ( )* ADRES ZAMELDOWANIA/ ZAMIESZKANIA PRACOWNIKA NAUKOWEGO 11 Województwo* 12 Powiat* 13 Ulica, nr domu/nr lokalu* 14 Miejscowość* 15 Kod pocztowy* 16 Obszar* miejski wiejski 17 Adres zamieszkania jeśli jest inny niż zameldowania (tj. województwo, powiat, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy, obszar miejski lub wiejski) DANE O ZATRUDNIENIU, TEMATYKA I ZAKRES PROWADZONYCH BADAŃ PRACOWNIKA NAUKOWEGO 18 Nazwa ONBR tożsama z zaświadczeniem o zatrudnieniu* Akademia Górniczo-Hutnicza im. Stanisława Staszica w Akademia Muzyczna w Akademia Sztuk Pięknych im. Jana Matejki w Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Centralny Ośrodek Chłodnictwa COCH w Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Instytut Badawczy Leśnictwa Oddział w Instytut Ceramiki Materiałów Budowlanych Oddział Szkła i Materiałów Budowlanych w Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dr Jana Sehna w Strona 2 z 9

3 Instytut Hodowli i Aklimatyzacji Roślin Oddział w Instytut Metali Niezależnych Oddział Metali lekkich w Skawinie Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej - Oddział w Instytut Mineralnych Materiałów Budowlanych Oddział w Instytut Nafty i Gazu w Instytut Odlewnictwa w Instytut Przemysłu Skórzanego Oddział w Instytut Rozwoju Miast w Instytut Technologii Elektronowej Oddział w Instytut Zaawansowanych Technologii Wytwarzania w Instytut Zootechniki w Krakowska Szkoła Psychoterapii Psychoanalitycznej Krakowska Szkoła Wyższa im. A. Frycza-Modrzewskiego Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia Małopolska Szkoła Wyższa w Brzesku Małopolska Wyższa Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie Małopolska Wyższa Szkoła Zawodowa im. Józefa Dietla w Niepubliczna Szkoła Biznesu w Tarnowie Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Budowy Urządzeń Chemicznych CEBEA w Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Górnictwa Surowców Chemicznych Chemkop w Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Sprzętu Mechanicznego sp. z. o o w Tarnowie Państwowa Wyższa Szkoła Teatralna im. Ludwika Solskiego w Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Oświęcimiu Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Tarnowie Państwowy Instytut Geologiczny Oddział Karpacki w Podhalańska Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Targu Politechnika Krakowska Polska Akademia Nauk Oddział w Prywatna Wyższa Szkoła Ochrony Środowiska w Zakopanem Szkoła Wyższa im. Bogdana Jańskiego w Warszawie - Wydział Zamiejscowy w Uniwersytet Jagielloński w Uniwersytet Ekonomiczny w Uniwersytet Papieski Jana Pawła II w Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Uniwersytet Rolniczy im. Hugona Kołłątaja w Wyższa Szkoła Bezpieczeństwa Publicznego i Indywidualnego Apeiron w Wyższa Szkoła Biznesu - National-Louis University w Nowym Sączu Wyższa Szkoła Biznesu w Tarnowie Wyższa Szkoła Ekonomii i Informatyki Strona 3 z 9

4 Wyższa szkoła Ekonomiczna w Bochni Wyższa Szkoła Europejska im. ks. Józefa Tischnera w Wyższa Szkoła Filozoficzno-Pedagogiczna "Ignatianum" w Wyższa Szkoła Gospodarki i Zarządzania w Wyższa Szkoła Handlowa w Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości i Marketingu w Chrzanowie Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości w Nowym Sączu Wyższa Szkoła Turystyki i Ekologii w Suchej Beskidzkiej Wyższa Szkoła Ubezpieczeń w Wyższa Szkoła Zarządzania i Bankowości w Wyższa Szkoła Zarządzania Polish Open University w Inna (jaka?) 19 Adres ONBR (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)* 20 Pełna nazwa jednostki organizacyjnej/ wydziału / instytutu/ zakładu itp.* 21 Adres jednostki organizacyjnej/ wydziału / instytutu/ zakładu itp (ulica, nr, kod pocztowy, miejscowość)* 22 Stanowisko pracy na umowie o pracę* Profesor Docent Adiunkt Asystent 23 Tytuł lub stopień naukowy* Prof. Dr hab. Dr hab. inż. Dr Dr inż. Mgr Mgr inż. 24 Rok obrony pracy doktorskiej/ habilitacyjnej wraz z tematyką pracy jeśli dotyczy Strona 4 z 9

5 25 Dyscyplina naukowa, w jakiej prowadzi kandydat na staż badania naukowe 3 * wybierz maksymalnie 5 pozycji Agronomia Architektura i urbanistyka Automatyka i robotyka Biochemia Biocybernetyka i inżynieria Biofizyka Biologia Biologia medyczna Biotechnologia Budowa i eksploatacja maszyn Budownictwo Chemia Drzewnictwo Ekologia Ekonomia Elektronika Elektrotechnika Fizyka Geodezja i kartografia Geofizyka Geografia Geologia Górnictwo i geologia inżynierska Informatyka Inżynieria chemiczna Inżynieria materiałowa Inżynieria środowiska Kształtowanie środowiska Leśnictwo Matematyka Mechanika Metalurgia Medycyna Mikrobiologia Nauki farmaceutyczne Nauka o administracji Nauki o kulturze fizycznej Nauki o poznaniu i komunikacji społecznej Nauki o zarządzaniu Nauki weterynaryjne Nauki wojskowe Pedagogika 3 zgodne z Regionalną Strategią Innowacji (RSI) woj. małopolskiego Strona 5 z 9

6 Psychologia Socjologia Stomatologia Sztuki filmowe Sztuki użytkowe Technologia chemiczna Technologia żywności i żywienia Telekomunikacja Transport Towaroznawstwo Włókiennictwo 26 Opis obszaru, zakresu, metod badawczych, tematyki prowadzonych badań powiązanych z Regionalną Strategią Innowacji woj. małopolskiego* 27 Słowa kluczowe opisujące zainteresowania badawcze* 28 Dodatkowe informacje (np. publikacje, projekty badawcze, granty, znajomość języków obcych, kursy, szkolenia, stypendia itp. min 800 znaków, max 1600 znaków max 400 znaków max 800 znaków DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIE PRACOWNIKA NAUKOWEGO WE WSPÓŁPRACY ZE ŚRODOWISKIEM BIZNESOWYM 29 Czy jako pracownik naukowy współpracowałeś/aś ze środowiskiem biznesowym?* wybierz NIE TAK (wymień przedsiębiorstwa, z którymi współpracowałeś/aś w ostatnich 3 latach przy realizacji prac badawczych min 300 znaków, max 500 znaków) 30 Proszę wymienić rodzaj współpracy z przedsiębiorstwami w ostatnich 3 latach przy realizacji prac badawczych jeśli dotyczy wybierz maksymalnie 5 pozycji Ekspertyza Doradztwo Konsultacje Szkolenia Badania naukowe Analiza Pomiar Know-how Przegląd literatury Strona 6 z 9

7 Inne(jakie?) 31 Opisz działalność dodatkową (np. własna działalność gospodarcza, nazwa organizacji, pełniona funkcja) jeśli dotyczy max 500 znaków PREFERENCJE PRACOWNIKA NAUKOWEGO DOTYCZĄCE STAŻU 32 Zaproponuj przedsiębiorstwo spoza naszej bazy np. nazwa, adres, telefon, stronę www max 500 znaków 33 Preferowany obszar/y działalności przedsiębiorstwa na staż według Regionalnej Strategii Innowacji woj. małopolskiego* 34 Którą ze swoich dyscyplin naukowych preferujesz wykorzystać w ramach stażu?* wybierz maksymalnie 5 pozycji Inżynieria środowiska wraz z projektowaniem architektonicznym i przemysłowym Infrastruktura techniczna i transport Ochrona środowiska i krajobrazu Energetyka odnawialna Inżynieria materiałowa wraz z technologiami i technikami odlewniczymi oraz hutniczymi Technologie i techniki w inżynierii chemicznej Technologie i techniki w budownictwie Ochrona zdrowia przemysł uzdrowiskowy, rekreacja, turystyka Technologie medyczne Biologia i biotechnologia Edukacja w kształtowaniu kultury innowacji Technologie i techniki informacyjne wybierz maksymalnie 5 pozycji Agronomia Architektura i urbanistyka Automatyka i robotyka Biochemia Biocybernetyka i inżynieria Biofizyka Biologia Biologia medyczna Biotechnologia Budowa i eksploatacja maszyn Budownictwo Chemia Drzewnictwo Ekologia Strona 7 z 9

8 Ekonomia Elektronika Elektrotechnika Fizyka Geodezja i kartografia Geofizyka Geografia Geologia Górnictwo i geologia inżynierska Informatyka Inżynieria chemiczna Inżynieria materiałowa Inżynieria środowiska Kształtowanie środowiska Leśnictwo Matematyka Mechanika Metalurgia Medycyna Mikrobiologia Nauki farmaceutyczne Nauka o administracji Nauki o kulturze fizycznej Nauki o poznaniu i komunikacji społecznej Nauki o zarządzaniu Nauki weterynaryjne Nauki wojskowe Pedagogika Psychologia Socjologia Stomatologia Sztuki filmowe Sztuki użytkowe Technologia chemiczna Technologia żywności i żywienia Telekomunikacja Transport Towaroznawstwo Włókiennictwo 35 Preferowana miejscowość/i na realizację stażu* 36 Preferowany okres realizacji stażu* do 3 miesięcy do 6 miesięcy Strona 8 z 9

9 37 Preferowany termin/y rozpoczęcia stażu. Ważne: Ostatni staż musi się zakończyć nie później niż dnia 30 czerwca 2013* 38 Uzasadnienie potrzeby uczestnictwa w stażu oraz oczekiwane rezultaty (z uwzględnieniem wpływu stażu na ONBR i przedsiębiorstwo macierzyste)* 39 Czy jesteś zainteresowany/a odbyciem stażu w zespole pracowników naukowych?* Preferowany termin - Alternatywny termin - Odpowiada mi dowolny termin min 200 znaków, max 1000 znaków TAK NIE Zaakceptuj poniższe warunki: Oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z Regulaminem udziału w projekcie pt.: Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw i zaakceptowałem/am jego warunki. Oświadczam, że jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę w ONBR w Małopolsce. Z uwagi na ograniczoną liczbę ostatecznych Uczestników Projektu, wypełnienie niniejszej deklaracji nie gwarantuje udziału w projekcie. W niektórych przypadkach może decydować data zgłoszenia udziału w projekcie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) dla potrzeb realizacji projektu Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie, finansowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Ostatni staż musi się zakończyć nie później niż dnia 30 czerwca 2013 roku. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych, potwierdzam zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany, iż projekt pt.: Wiedza, praktyka, kadry klucz do sukcesu w biznesie jest współfinansowany ze środków unijnych z w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Strona 9 z 9