FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników/uczestniczek Data przyjęcia zgłoszenia.. I. DANE OGÓLNE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Imię/ imiona Nazwisko Data urodzenia (w układzie dd-mm-rr) Pesel Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego toŝsamość Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr mieszkania) Adres zamieszkania ( kod pocztowy, miejscowość) Adres zamieszkania (powiat, województwo) Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres

2 II. DANE DOTYCZĄCE STATUSU KANDYDATA/KANDYDATKI 1. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (zaznaczyć krzyŝykiem, właściwe podkreślić): a) niepełnosprawność w stopniu lekkim/częściowa niezdolność do pracy/grupa III b) niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym/ całkowita niezdolność do pracy/ grupa II c) niepełnosprawność w stopniu znacznym/całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji/ grupa I Symbol przyczyny niepełnosprawności Organ wydający orzeczenie. Data waŝności orzeczenia.. d) Stopień upośledzenia umysłowego (w przypadku braku zapisu w orzeczeniu potwierdzającego rodzaj niepełnosprawności opinia psychologiczna). 2. Status na rynku pracy a) Bezrobotny/a (potwierdzona rejestracja w Urzędzie Pracy) b) Poszukujący/a pracy (potwierdzona rejestracja w Urzędzie Pracy) c) Nieaktywny/a zawodowo d) Zatrudniony/a 2

3 3. Ubezwłasnowolnienie TAK NIE całkowicie częściowo 4. Pobieranie renty TAK NIE socjalna rodzinna zbieŝność rent z tytułu niezdolności (socj. + rodz.) do pracy (inwalidzka) III. DANE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA I DOŚWIADCZENIA KANDYDATA/KANDYDATKI 1. Wykształcenie (jeśli było to wykształcenie realizowane w szkole specjalnej proszę wpisać obok literę S a) brak b) podstawowe ukończone c) gimnazjalne ukończone d) średnie (ponadgimnazjalne) zasadnicze zawodowe liceum technikum e) pomaturalne f) wyŝsze g) inne (jakie) 3

4 2. Przebyte kursy, szkolenia 3. Doświadczenie zawodowe Miejsce pracy (nazwa i adres firmy) P praktyka S staŝ Z zatrudnienie W wolontariat Stanowisko lub zakres wykonywanych czynności Czas trwania (od do) 4. Uczestnictwo w zorganizowanej formie terapii (proszę zaznaczyć krzyŝykiem właściwe oraz wpisać pełną nazwę ośrodka i adres) a) Warsztat Terapii Zajęciowej b) Środowiskowy Dom Samopomocy c) Dom Pomocy Społecznej d) Inne/ jakie 4

5 IV. DANE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA KANDYDATA/KANDYDATKI: 1. Ogólny stan zdrowia: a) epilepsja: b) alergia (na co)... c) wady serca. d) niedowłady. e) wady słuchu. f) wady wzroku g) inne Przyjmowane leki: Uczestnictwo w rehabilitacji (forma i zakres):

6 V. OŚWIADCZENIA 1. Jestem zainteresowany / zainteresowana udziałem w projekcie. Chcę skorzystać z form wsparcia oferowanych na: a) I poziomie aktywizacji b) II poziomie aktywizacji c) III poziomie aktywizacji Zobowiązuję się do brania udziału w zaproponowanych dla mnie formach wsparcia w ramach Projektu i potwierdzania uczestnictwa na listach obecności. Ponadto, w przypadku choroby zobowiązuję się usprawiedliwić swoja nieobecność. Zobowiązuje się równieŝ udzielić niezbędnych informacji o osiąganych rezultatach na kaŝdym etapie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu. Oświadczam, Ŝe: a) podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą, b) zapoznałem/am się z regulaminem uczestnictwa w Projekcie i przyjmuję jego postanowienia, c) zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, d) zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu Projektu Wsparcie osób z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i znacznym (w tym z zespołem Downa i/lub niepełnosprawnościami sprzęŝonymi) oraz głębokim stopniem upośledzenia umysłowego II ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, e) nie korzystam i nie korzystałem/am z podobnych form wsparcia w identycznym zakresie w ramach projektu pilotaŝowego Wsparcie osób z niepełnosprawnością intelektualną (osoby z zespołem Downa i upośledzeniem w stopniu głębokim) oraz innych projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz PFRON Miejscowość, data Czytelny podpis kandydata/ki..... (data i podpis osoby przyjmującej) Czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego / przedstawiciela ustawowego* * dotyczy osób niepełnoletnich lub ubezwłasnowolnionych 6