Lista pytań została wypełniona przez: matkę ojca inną osobę, kogo?...
|
|
- Amelia Kołodziejczyk
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Lista pytań badanie przesiewowe dzieci w wieku 9-11 lat (wersja 2014) A DANE DZIECKA Imię i nazwisko Data urodzenia Nazwa szkoły Nazwisko nauczyciela/i BSN Adres Kod pocztowy Nazwisko lekarza domowego Miejsce zamieszkania B DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW ojciec/matka/opiekun Imię i nazwisko ojciec/matka/opiekun Data i kraj urodzenia Wykształcenie Zawód W dzień dostępny w godzinach: Nr telefonu 06 domowy praca e- mail BADANIE Niebawem Państwa dziecko zostanie poddane badaniu wzrostu oraz wagi przez asystenta ds. zdrowia z GGD. Dziecko otrzyma od niej/niego dane z ww. pomiarów (jeżeli się odbyły również z pomiarów oczu i słuchu). W nawiązaniu do badań pielęgniarka dziecięca omówi z nauczycielem dziecka sprawy, które mają wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole. Prosimy zatem o Państwa zgodę na powyższą wymianę informacji. W przypadku, gdy lista pytań, badanie lub informacje od nauczyciela będą tego wymagały, nawiążemy z Państwem kontakt. ZGODA Wyrażam zgodę na wymianę informacji o moim dziecku zawartą w niniejszym formularzu z listą pytań między pielęgniarką dziecięcą a nauczycielem dziecka. Podpis.. data Lista pytań została wypełniona przez: matkę ojca inną osobę, kogo?... 1
2 C INFORMACJE O RODZINIE Z kim mieszka dziecko (przez większość dni tygodnia)? Z obojgiem rodziców Po połowie u ojca i matki Tylko z matką Tylko z ojcem U matki i jej nowego partnera U ojca i jego nowego partnera Z kimś innym, z kim? imiona innych dzieci data urodzenia Dziewczy nka chłopiec informacje dodatkowe (choroby, nie mieszka w domu, itp.) D ROZWÓJ I ZDROWIE MOJEGO DZIECKA Jama ustna Jak często myje zęby? nigdy codziennie 1x dziennie 2x dziennie Czy myje Pani (dodatkowo) 1 x dziennie zęby dziecka? tak nie Czy dziecko chodzi na kontrole do stomatologa? (jeszcze) nie czasem 1x na rok 2x na rok lub częściej Moje dziecko ma dyplom pływacki A tak Nie chodzi na inne zajęcia związane z jego hobby lub muzyką tak Nie Ma codzienny ruch minimum 1 godzinę lub więcej tak Nie Uczęszcza co tydzień na zajęcia sportowe tak Nie je codziennie śniadanie przed pójściem do szkoły tak Nie Zdarzyło mu się zapalić papierosa tak Nie Zdarzyło mu się wypić alkohol tak Nie Siedzi codziennie średnio 2 godziny przed telewizorem lub komputerem tak Nie Jest często zmęczone tak Nie Zostaje przynajmniej raz na miesiąc w domu tak Nie Zdarza mu się w dzień posiusiać się w majtki tak Nie Zdarza mu się w dzień zrobić kupkę w majtki tak Nie Zdarza mu się nasiusiać do łóżka tak Nie 2
3 E INFORMACJE MEDYCZNE Czy od czasu badania w klasie drugiej było dziecko poddane leczeniu lub na kontroli: lekarz domowy/specjalista (lekarz od kiedy? danej specjalizacji)/inna pomoc oczu uszu wzrost/waga motoryka/ruchy rozwój mowy/języka problemy z uczeniem się problemy psychiczne lub z zachowaniem inne problemy Czy dziecko w tej chwili używa lekarstw? tak nie Jeśli tak, jakie i na co? Czy od czasu badania w klasie drugiej miały miejsce jakieś wyjątkowe sytuacje w Państwa rodzinie lub otoczeniu dziecka? (np. narodziny, adopcja, rozwód, długotrwała choroba, wypadek, śmierć, przeprowadzka, bezrobocie, itp.)? Jeśli tak, co miało miejsce i kiedy? Czy zauważa Pan/i (nadal) jakieś zmiany w zachowaniu dziecka? tak nie Jeśli tak, jakie? 3
4 SDQ MOCNE STRONY I TRUDNOŚCI Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania zaznaczając krzyżyk. Bardzo ważne jest odpowiedzieć na każde pytanie jak najlepiej, nawet jeśli uważa Pan/i dane pytanie za dość dziwne. Prosimy odnieść się do zachowania dziecka z ostatnich 6 miesięcy. Moje dziecko 1. liczy się z uczuciami innych 2. jest niespokojne, hiper aktywne, nie potrafi długo usiedzieć 3. skarży się na ból głowy, brzucha lub że mu niedobrze 4. chętnie dzieli się z innymi dziećmi (zabawkami, słodyczami, kredkami, itp.) 5. często miewa napady złego humoru lub złości 6. jest głównie skupione na sobie, woli bawić się samo 7. zwykle jest posłuszne, robi to, o co proszą dorośli 8. dużo się martwi, wygląda na to, że długo roztrząsa sprawy 9. chętnie pomaga gdy ktoś się zrani, jest smutny lub chory 10. ciągle się kiwa lub bawi się bezmyślnie (czymś) dłońmi 11. ma przynajmniej 1 dobrego przyjaciela/kolegę 12. często walczy z innymi dziećmi lub im dokucza 13. jest często nieszczęśliwe, przybite lub płacze 14. ogólnie jest lubiane przez inne dzieci 15. szybko się rozprasza, ma problemy z koncentracją 16. jest nerwowe lub szybko się blokuje w nowych sytuacjach, łatwo traci zaufanie do siebie 17. jest miłe dla młodszych dzieci 18. kłamie i często oszukuje 19. inne dzieci się z niego naśmiewają lub mu dokuczają 20. chętnie oferuje pomoc innym (rodzicom, nauczycielom, innym dzieciom) 21. myśli zanim coś zrobi 22. przywłaszcza sobie lub kradnie rzeczy w domu, w szkole lub w innych miejscach 23. lepiej mu w towarzystwie dorosłych niż dzieci 24. boi się wielu rzeczy, jest bojaźliwe 25. potrafi ukończyć zadania i się dłużej koncentrować Nie zgadzam się Trochę się zgadzam Całkowicie się zgadzam Czy uważa Pan/i, że Pani/a dziecko doświadcza trudności w jednym lub więcej z następujących sfer: emocje, koncentracja, zachowanie, relacje z innymi ludźmi? Nie - > przejdź do punktu E na następnej stronie Tak, trochę je doświadcza tak, wyraźnie je doświadcza tak, bardzo je doświadcza Jeżeli zaznaczyli Państwo tak jako odpowiedź, prosimy odpowiedzieć na następujące pytanie: Jak długo występują ww trudności? krócej niż 1 miesiąc 1-5 miesięcy 6-12 miesięcy dłużej niż rok 4
5 Czy trudności dziecka wywołują złość lub przygnębienie u dziecka? wcale nieco średnio w dużym stopniu Czy trudności dziecka mają wpływ na jego codziennie zachowanie w następujących sferach życia: DOM wcale nieco średnio w dużym stopniu PRZYJAŹNIE wcale nieco średnio w dużym stopniu NAUKA W KLASIE wcale nieco średnio w dużym stopniu ZAJĘCIA W WOLNYM CZASIE wcale nieco średnio w dużym stopniu Czy trudności dziecka mają wpływ na całą rodzinę? wcale nieco średnio w dużym stopniu F Badanie dodatkowe Podczas badania w szkole są standardowo badane wzrost i waga dziecka. Możliwe jest zbadanie wzroku dziecka. Jeżeli pragną Państwo aby zbadane zostały dziecku również oczy, prosimy zaznaczyć krzyżyk pod spodem: Mam wątpliwości co do wzroku dziecka, w związku z czym poproszę o jego zbadanie. Pod spodem znajduje się lista tematów, które mogą Państwa zainteresować pod kontem ewentualnych badań dodatkowych lub ich omówienia. Ewentualne dodatkowe badanie/spotkanie NIE będzie miało miejsca w szkole. Nawiążemy z Państwem kontakt telefoniczny lub zaprosimy na spotkanie. Mam pytanie i poproszę o kontakt na temat: eksperymentowanie (palenie/alcohol) wzrost spanie słuch jama ustna temperament zachowanie rozwój higiena/opieka waga wychowanie żywienie/apetyt sytuacja rodzinna kręgosłup trzymanie moczu skóra rozwój seksualny inne, tj. Bardzo dziękujemy za wypełnienie listy pytań! Prosimy o oddanie wypełnionego formularza nauczycielowi dziecka przed datą zaplanowanego badania (patrz list). Na następnej stronie jest miejsce na dodatkowe pytania/sprawy, które chciałaby/chciałby Pan/i poruszyć. 5
6 Pod spodem może Pan/i wpisać ewentualne pytanie lub uwagi, które nasunęły się Pani/u po wypełnieniu formularza. POLITYKA PRYWATNOŚCI ORAZ WYKORZYSTANIA DANYCH OSOBOWYCH Dane z formularza będą przechowywane w aktach elektronicznych Pani/a dziecka. GGD wykorzystuje te dane anonimowo na poziomie grupy badanej. Zbieranie, zapisywanie oraz obróbka danych podlega przepisom ochrony danych osobowych. Przepisy te znajdują się w statucie GGD. 6
BSN Nazwisko lekarza domowego B DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW, BRACI I SIÓSTR
Lista pytań dzieci w wieku przedszkolnym (wersja 2014-2015) (prosimy zabrać listę ze sobą na wizytę) A DANE DZIECKA Imię i nazwisko Data urodzenia Nazwa szkoły Nazwisko nauczyciela/i BSN Adres Kod pocztowy
Bardziej szczegółowoZnamy się na dzieciach. i rozumiemy rodziców
Znamy się na dzieciach i rozumiemy rodziców Jesteś ekspertem w sprawach dotyczących Twojego dziecka Jesteśmy specjalistami w dziedzinie zdrowia dziecka Zostać rodzicem to ogromne i niesamowite przeżycie.
Bardziej szczegółowo"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie
Uniwersytet Warszawski Numer seryjny kwestionariusza: 2910001 Nr ID gospodarstwa domowego 2 9 0 6 2 0 0 Nr ID osoby Data wywiadu: Nr ID ankietera: Imię respondenta: "50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia,
Bardziej szczegółowoINFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU
KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA ANCYMONEK DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Adres zameldowania... Adres zamieszkania... DANE DOTYCZĄCE
Bardziej szczegółowoKwestionariusz AQ. wersja dla młodzieży 12-15 lat. Płeć dziecka:... Miesiąc i rok urodzenia dziecka:... Miejsce zamieszkania (miasto, wieś):...
Kwestionariusz AQ wersja dla młodzieży 12-15 lat Płeć dziecka:... Miesiąc i rok urodzenia dziecka:... Miejsce zamieszkania (miasto, wieś):... Płeć osoby wypełniającej kwestionariusz:... Wiek:... Wykształcenie
Bardziej szczegółowoBadaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia
Warszawa 17 września 2012 r. Szanowna Pani, Szanowny Panie, pragniemy serdecznie podziękować za wyrażenie zgody na udział w prowadzonym przez nas Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia,
Bardziej szczegółowoKwestionariusz wywiadu diagnostycznego (rodzice, opiekunowie prawni)
Kwestionariusz wywiadu diagnostycznego (rodzice, opiekunowie prawni) Prosimy o wypełnienie SZARYCH PÓL przed pierwszą wizytą i wydrukowanie kwestionariusza Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia: Opiekunowie
Bardziej szczegółowoNie wypelniaj tej ankiety
KUPOL projekt badawczy dotyczący znaczenia środowiska szkoły dla zdrowia psychicznego młodzieży ANKIETA DLA OPIEKUNÓW SPRAWUJĄCYCH OPIEKĘ RODZICIELSKĄ kupolstudien.se 1/16 2/16 Odeślij ten blankiet w załączonej
Bardziej szczegółowoRODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA
RODZICE, PRACOWNICY SZKOŁY ANKIETA Szkoła nasza włączyła się do ruchu szkół promujących zdrowie. Rozpoczynając tę pracę chcemy zapytać pracowników o sprawy dotyczące ich zdrowia, samopoczucia i stylu życia.
Bardziej szczegółowoJeżeli nie posiadasz numeru BSN, podaj numer SVB (registratienummer).
Zasiłek rodzinny Zgłoszenie zmiany Zmiany sytuacji rodzinnej mogą mieć wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego. Dlatego też wszelkie zmiany należy zgłaszać w ciągu czterech tygodni za pomocą niniejszego formularza.
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA BAŚNIOWA KRAINA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA BAŚNIOWA KRAINA DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko.. Data i miejsce urodzenia.. Pesel Adres zameldowania.. Adres zamieszkania. DANE DOTYCZĄCE
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA... (imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola) Data i miejsce urodzenia dziecka... Pesel.. Imiona rodziców... Rodzeństwo (imię, nazwisko, wiek).... Adres
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ. Informacje podane w kwestionariuszu mają charakter poufny.
Załącznik nr 1 KWESTIONARIUSZ Informacje podane w kwestionariuszu mają charakter poufny. Dziecko Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Rok szkolny i klasa, do której dziecko ma zostać
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA
KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Adres zameldowania... Adres zamieszkania... DANE DOTYCZĄCE
Bardziej szczegółowoW leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks).
Informacja dla rodziców W leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks). Jednak wielu ludzi niechętnie stosuje te kremy w obawie przed ich potencjalnymi działaniami
Bardziej szczegółowoZasady Byłoby bardzo pomocne, gdyby kwestionariusz został wypełniony przed 3 czerwca 2011 roku.
Opieka zdrowotna przyjazna dziecku - Dzieci i młodzież: powiedz nam co myślisz! Rada Europy jest międzynarodową organizacją, którą tworzy 47 krajów członkowskich. Jej działania obejmują 150 milionów dzieci
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO BIEDRONECZKA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO BIEDRONECZKA Dane dziecka : imię i nazwisko... data urodzenia PESEL. miejsce urodzenia... adres zamieszkania. Dane rodziców/opiekunów: imię i nazwisko
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA TURNUS DZIENNEJ OPIEKI AKADEMIA DZIECIĘCA TOKARNIA 120, Chęciny TERMIN -
Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny zgodnie z Rozporządzeniem MENiS z dnia 19 lutego 2002r. w sprawie sposobu prowadzenia przez przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu
Bardziej szczegółowoOpieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech
Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA
EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
/wnioskujący/ Sosnowiec dn. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Prywatnego Przedszkola BOLEK I LOLEK ul. Sobieskiego 25, 41-200 Sosnowiec (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie
Bardziej szczegółowoKARTA PRZEDSZKOLAKA Raj Malucha
KARTA PRZEDSZKOLAKA Raj Malucha I. Imię i nazwisko dziecka: II. Data i miejsce urodzenia dziecka: III. Adres zameldowania: IV. Adres do korespondencji: V. Numer PESEL dziecka: VI. Deklarowany czas pobytu
Bardziej szczegółowoZgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole
www.mruczankowe.pl Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego Mruczankowe Przedszkole mieszczącego się w Warszawie 01-833 przy ulicy Lipińskiej 11 Proszę o przyjęcia mojego
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA UCZNIÓW KLAS I - III GIMNAZJUM
ANKIETA DLA UCZNIÓW KLAS I - III GIMNAZJUM Warunki życia i nauki uczniów. Badanie obciążenia uczniów pracami domowymi. Instrukcja dla nauczycieli Poniższą ankietę przygotowałem w ramach programu Szkoła
Bardziej szczegółowoANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części.
ANKIETA Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. Bardzo proszę, abyś czytał/a uważne i udzielił/a odpowiedzi na wszystkie
Bardziej szczegółowoA B C D E A B C D E A B C D E STAN FIZYCZNY ŻYCIE RODZINNE I TOWARZYSKIE
FACIT-C PONIŻSZA LISTA OBEJMUJE STWIERDZENIA, KTÓRE INNE OSOBY Z TĄ SAMĄ CHOROBĄ UZNAŁY ZA ISTOTNE. W KAŻDEJ LINII PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ, KTÓRA NAJLEPIEJ ODZWIERCIEDLA PANA/ PANI STAN W CIĄGU
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SIÓSTR ELŻBIETANEK W GDAŃSKU UL. OPACKA 5
Przedszkole Sióstr Elżbietanek Ul. Opacka 5 80 330 Gdańsk KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SIÓSTR ELŻBIETANEK W GDAŃSKU UL. OPACKA 5 Prosimy o przyjęcie naszego dziecka do grupy przedszkolnej na
Bardziej szczegółowoKwalifikacyjny kurs zawodowy może zrobić każda osoba, która chce poszerzyć lub uzupełnić swoje dotychczasowe kwalifikacje zawodowe.
Zespół Szkól Budowlano Ceramicznych w Gliwicach ul. Bojkowska 16 oferuje nową formę uzupełniania kwalifikacji zawodowych dla młodzieży i dorosłych w postaci kwalifikacyjnych kursów zawodowych. Kwalifikacyjny
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA WESOŁE PROMYCZKI I. DANE DZIECKA DANE RODZINY DZIECKA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA WESOŁE PROMYCZKI Drodzy Rodzice, Bardzo się cieszymy, że Państwa Pociecha będzie uczęszczała do Żłobka Wesołe Promyczki. Zdajemy sobie sprawę, że jest to ważne wydarzenie
Bardziej szczegółowoKARTA INFORMACYJNA DZIECKA. Zawsze kiedy chcemy dziecko czegoś nauczyć zamykamy mu drogę do samodzielnego odkrycia Piaget. Imię i nazwisko dziecka...
PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE Pan Słonik ul. Al. Solidarności 13, 83-110 Tczew KARTA INFORMACYJNA DZIECKA Zawsze kiedy chcemy dziecko czegoś nauczyć zamykamy mu drogę do samodzielnego odkrycia Piaget Imię i
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU Odpowiedzi na pytania zawarte w formularzu mogą nam pomóc w przygotowaniu się do przyjęcia Państwa dziecka do naszego przedszkola
Bardziej szczegółowo/ Raport Medyczny * /Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim
Raport Medyczny * Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim PL-KR 5A A. DO WYPEŁNIENIA PRZEZ UBEZPIECZONEGO OSOBĘ SKŁADAJĄCĄ WNIOSEK 1) Ubezpieczony 2) () Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym
Bardziej szczegółowoKIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat
KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat KIDSCREEN-27, Child and Adolescent Version Page 1 of 5 Cześć, Data: Miesiąc Rok Co u ciebie
Bardziej szczegółowoPsychologiczne skutki doświadczania przemocy w życiu dorosłym. Renata Kałucka
Psychologiczne skutki doświadczania przemocy w życiu dorosłym. Renata Kałucka Konferencja jest współfinansowana ze środków m.st. Warszawa. Porządek życia rodzinnego Zasady Granice Chaos Status quo związane
Bardziej szczegółowoProszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016
KARTA zgłoszenia dziecka do grupy Maluszkowo TO TU w Cieszynie Proszę o przyjęcie naszego dziecka do grupy Maluszkowo na rok szkolny 2015/2016 I. DANE PERSONALNE DZIECKA Imię (imiona) i nazwisko dziecka...
Bardziej szczegółowoKwestionariusz mediacyjny dla rodziców
Kwestionariusz mediacyjny dla rodziców Jeśli jest Pan(i) zainteresowany/a mediacją albo chce uzyskać więcej informacji odnośnie moŝliwości mediacji, to potrzebujemy poniŝszych informacji od Pana/Pani.
Bardziej szczegółowoKarta Informacyjna. Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...
Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 4 Miejskie Przedszkole nr 39 ul. Połaniecka 50 42-200 Częstochowa Karta Informacyjna Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Pesel... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...
Bardziej szczegółowoANALIZA ANKIETY: JA I SZKOŁA - Ankieta dla uczniów
ANALIZA ANKIETY: JA I SZKOŁA - Ankieta dla uczniów Ankieta przeprowadzona wśród uczniów klas IV V w Szkole Podstawowej nr 79. Jej celem zbadanie atmosfery panującej wśród uczniów w szkole, korelacji nauczyciel
Bardziej szczegółowoKIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży 8 do 18 lat
KIDSCREEN-52 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla dzieci i młodzieży 8 do 18 lat Page 1 of 8 Cześć, Data: Miesiąc Rok Co u ciebie słychać? Jak się czujesz? To są pytania, na które
Bardziej szczegółowoFORMULARZ PYTAŃ Z ZAKRESU ZDOLNOŚCI DO DZIAŁANIA W OPARCIU O ZDROWIE PSYCHICZNE
Załącznik nr 3 BADANIE PSYCHOLOGICZNE FORMULARZ PYTAŃ Z ZAKRESU ZDOLNOŚCI DO DZIAŁANIA W OPARCIU O ZDROWIE PSYCHICZNE Poniższy formularz zbiera informacje z wielu dziedzin na temat Pana/Pani psychicznych
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW
FORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW Formularz akceptacji udziału w badach prowadzonych przez Olsztyńską Szkołę Wyższą im. J. Rusieckiego. Został Pan/-i zaproszony/-a do uczestnictwa
Bardziej szczegółowoprowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni ul. Bydgoska 12/1, Wrocław
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLUBU DZIECIĘCEGO HAPPY DAYS SZCZĘŚLIWE DNI ZWANEGO DALEJ KLUBEM prowadzonego przez Fundację Happy Days Szczęśliwe Dni ul. Bydgoska 12/1, 51-164 Wrocław Potwierdzam wolę uczęszczania
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO FAIR PLAY NR 1 W KRAKOWIE
Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość! Uwagi: kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Za członków rodziny uważa się rodziców, prawnych opiekunów i dzieci oraz inne osoby objęte obowiązkiem
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ w KOSTKOWIE ul. Księdza Galasa 1 84-252 ZAMOSTNE tel. 058-670-66-65 fax. 058 670-66-61 e-mail: sekretariat@szskostkowo.pl W KOSTKOWIE KARTA ZGŁOSZENIA
Bardziej szczegółowoBadaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia
Warszawa 17 września 2012 r. Szanowna Pani, Szanowny Panie, pragniemy serdecznie podziękować za wyrażenie zgody na udział w prowadzonym przez nas Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia,
Bardziej szczegółowoKIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży. Wersja dla rodziców
KIDSCREEN-52 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży Wersja dla rodziców Page 1 of 8 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia? Na
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ. Imię, nazwisko ojca... Rodzeństwo: imię... wiek... Adres zamieszkania...
(proszę wypełnić pismem drukowanym)* Krapkowice, dn.... KWESTIONARIUSZ Imię, nazwisko dziecka... Data, miejsce urodzenia... PESEL... Imię, nazwisko matki... wiek... wykształcenie... Imię, nazwisko ojca...
Bardziej szczegółowoPRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE LEŚNE ul. Elizy Orzeszkowej 13, 05-500 Piaseczno KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE LEŚNE ul. Elizy Orzeszkowej 13, 05-500 Piaseczno KARTA INFORMACYJNA DZIECKA Każde dziecko ma ogromny potencjał rozwojowy, który potrzebuje wsparcia i współpracy ze
Bardziej szczegółowoWniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS
Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej AlterCIS WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub przedstawiciela
Bardziej szczegółowoIII ADAPTACJA DZIECKA DO NOWEGO ŚRODOWISKA
KARTA zgłoszenia dziecka do Niepublicznego Przedszkola Twórczego TO TU w Zebrzydowicach Prosimy o przyjęcie naszego dziecka do grupy przedszkolnej na rok szkolny 2015/2016. I DANE PERSONALNE DZIECKA Imię
Bardziej szczegółowoWZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... 2015 r. (poz...) Załącznik nr 1 WZÓR... (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów
Bardziej szczegółowoPaństwowa Szkoła Muzyczna I st. im. Stanisława Moniuszki
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA CYKL 4 LETNI 1. Nazwisko. Imię/Imiona 2. Data urodzenia. PESEL*... 3. Miejsce urodzenia. woj.. kraj... 4. Dokładny adres zamieszkania: Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica..
Bardziej szczegółowoKARTA INFORMACYJNA DZIECKA
KARTA INFORMACYJNA DZIECKA ANKIETA 1. DANE DZIECKA: Nazwisko: Imię: Urodzony/a: 2. RODZICE DZIECKA Ilekroć jest mowa o rodzicach rozumie się przez to także opiekunów prawnych oraz inne osoby, którym sąd
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2005) Elektroniczny system ewidencji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA. do Klubu Dziecięcego Nr 2 w Żernicy I. DANE DZIECKA (1-3 LAT) II.DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Data złożenia wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Klubu Dziecięcego Nr 2 w Żernicy (wniosek wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie ) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA, INNEJ FORMY WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO, ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 77/IV/2018 Wójta Gminy Szemud z dnia 24 stycznia 2018 roku /data wpływu wniosku/ WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA, INNEJ FORMY WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO, ODDZIAŁU
Bardziej szczegółowoWniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej Nadzieja w Lublinie
Wniosek o skierowanie do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Centrum Integracji Społecznej Nadzieja w Lublinie WNIOSKODAWCA* Kandydat lub przedstawiciel ustawowy Kandydata podpis Kandydata lub
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA od dnia.2015 (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji
Bardziej szczegółowoKARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO Klub Malucha BAJECZKA. ... Imiona i nazwisko dziecka. Data urodzenia dziecka...
Klub Malucha 05-170 Zakroczym ul. Płońska 18 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO Klub Malucha BAJECZKA... Imiona i nazwisko dziecka I. INFORMACJE O DZIECKU: Data urodzenia dziecka...
Bardziej szczegółowoKIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla rodziców
KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla rodziców Page 1 of 5 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia?
Bardziej szczegółowoWniosek o przyznanie stypendium szkolnego
Wydział Oświaty i Funduszy Europejskich dla Dzielnicy Śródmieście m. st. Warszawy ul. Marszałkowska 87 lok. 85 W a r s z a w a Wniosek o przyznanie. Wnioskodawca Imię i nazwisko Dane wnioskodawcy (czy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Żłobka Mali odkrywcy
Data złożenia wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Żłobka Mali odkrywcy (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie)
Sierakowice, dn. (proszę wypełnić pismem drukowanym)* WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) - - 20... Prosimy o wypełnienie
Bardziej szczegółowo(imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola)
. Data złożenia formularza PUBLICZNY PUNKT PRZEDSZKOLNY PRZEDSZKOLANDIA KARTA ZGŁOSZENIA PRZEDSZKOLAKA (imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola) Data i miejsce urodzenia dziecka Dane osobowe
Bardziej szczegółowoProgram usamodzielnienia
Program usamodzielnienia Nazwisko i imię osoby usamodzielniającej się :... Data urodzenia :... Adres pobytu :... Kontakt telefoniczny:... Opiekun usamodzielnienia:... Zobowiązuję się do realizacji poszczególnych
Bardziej szczegółowoPodanie o przyjęcie do Szkoły Podstawowej nr 385
Warszawa, dn............. Nazwisko i imiona ucznia numer PESEL............. Data urodzenia Miejsce urodzenia województwo.. Obywatelstwo. Narodowość Podanie o przyjęcie do Szkoły Podstawowej nr 385 Proszę
Bardziej szczegółowoPolska Szkoła w Sheffield im. gen. Władysława Andersa ROK SZKOLNY 2017/2018
ROK SZKOLNY 2017/2018 Proszę o zapisanie mojego dziecka do Polskiej Szkoły w Sheffield. Zaznajomiwszy się z Regulaminem Szkoły, Regulaminem Ucznia oraz Statutem Szkoły zobowiązuję się ich przestrzegać
Bardziej szczegółowoJeśli odpowiedź sprawia Ci trudność, możesz poprosić członka rodziny, pielęgniarkę lub badacza o pomoc w wypełnianiu kwestionariusza.
Samoocena Szanowni Państwo, Ta ankieta pomoże Twojemu lekarzowi uzyskać lepszy obraz konsekwencji, jakie dla Ciebie niesie choroba. To ważne informacje, które są nam potrzebne, aby dostosować naszą opiekę
Bardziej szczegółowoZgłoszenie o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy publicznego gimnazjum
Dyrektor Nazwa i adres jednostki, do której składany jest zgłoszenie Zgłoszenie o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy publicznego gimnazjum do klasy (wpisać rodzaj klasy np ogólnodostępna, integracyjna,
Bardziej szczegółowoSpersonalizowany Plan Biznesowy
Spersonalizowany Plan Biznesowy Zarabiaj pieniądze poprzez proste dzielenie się tym unikalnym pomysłem. DUPLIKOWANIE TWOJEGO BIZNESU EN101 W En101, usiłowaliśmy wyjąć zgadywanie z marketingu. Poniżej,
Bardziej szczegółowoWniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Króla Zygmunta Augusta w Wasilkowie na rok szkolny 2018/2019
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Króla Zygmunta Augusta w Wasilkowie na rok szkolny 2018/2019 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 9 marca 2018
Bardziej szczegółowoKARTA PRZEDSZKOLAKA. (imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola) Data i miejsce urodzenia dziecka... Imię i Nazwisko Matki...
KARTA PRZEDSZKOLAKA... (imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do przedszkola) Data i miejsce urodzenia dziecka... Pesel... Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych; Imię i Nazwisko Matki... Pesel... Imię
Bardziej szczegółowoAnkieta dla rodziców
Ankieta dla rodziców Ankieta została opracowana przez zespół specjalistów w ramach projektu realizowanego na zlecenie Ministerstwa Edukacji Narodowej SYSTEM ODDZIAŁYWAŃ PROFILAKTYCZNYCH W POLSCE - stan
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA OPIEKUNÓW ZASTĘPCZYCH (FORMULARZ PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA OPIEKUNÓW ZASTĘPCZYCH (FORMULARZ PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) LP. DANE PERSONALNE ŻONA MĄŻ 1. NAZWISKO 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA A KU KU 1. Dane identyfikacyjne dziecka: Imię i nazwisko. Data i miejsce urodzenia Pesel... Adres zameldowania... Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
/wnioskujący/ Sosnowiec dn. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Do Prywatnego Przedszkola BOLEK I LOLEK ul. Sobieskiego 25, 41-200 Sosnowiec (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie
Bardziej szczegółowoDzięki ćwiczeniom z panią Suzuki w szkole Hagukumi oraz z moją mamą nauczyłem się komunikować za pomocą pisma. Teraz umiem nawet pisać na komputerze.
Przedmowa Kiedy byłem mały, nawet nie wiedziałem, że jestem dzieckiem specjalnej troski. Jak się o tym dowiedziałem? Ludzie powiedzieli mi, że jestem inny niż wszyscy i że to jest problem. To była prawda.
Bardziej szczegółowoKATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis
1 KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis Data:. Osoba wypełniająca Kartę Zgłoszenia Dziecka:.. Stosunek do Kandydata: MATKA / OPIEKUN OJCIEC / OPIEKUN PODSTAWOWE
Bardziej szczegółowoKARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019 1. Dane dziecka Imię i nazwisko:... PESEL:... Adres zamieszkania (z kodem):... Adres zameldowania dziecka:... Data i miejsce urodzenia:... Dziecko będzie
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 0050/36/13 PREZYDENTA MIASTA TYCHY z dnia 14 lutego 2013 r.
ZARZĄDZENIE NR 0050/36/13 PREZYDENTA MIASTA TYCHY z dnia 14 lutego 2013 r. w sprawie zasad naboru dzieci do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych, dla których organem prowadzącym
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA
PRZEDSZKOLE JĘZYKOWE EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA ul. Główna 84, 55-080 - Smolec, Tel. 74/667 19 75 Fax www.pead.pl email: przedszkolakead@wp.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : PŁEĆ
Bardziej szczegółowoANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY
ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY Szanowni Państwo, dziękujemy za zainteresowanie projektem,,idziemy DO PRACY. Informujemy, że złożenie ankiety rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET RZESZOWSKI
UNIWERSYTET RZESZOWSKI WYDZIAŁ PEDAGOGICZNO ARTYSTYCZNY KIERUNEK: PEDAGOGIKA OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZA Ankieta o której wypełnienie Cię proszę dotyczy kształtowania umiejętności życiowych. Bardzo ważne jest,
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
SAMORZĄDOWY ZESPÓŁ SZKÓŁ w KOSTKOWIE ul. Księdza Galasa 1 84-252 ZAMOSTNE tel. 058-670-66-65 fax. 058 670-66-61 e-mail: sekretariat@szskostkowo.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy
Bardziej szczegółowoWniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Radomicach. matki. kod pocztowy. miejscowość. numer domu /numer mieszkania
. Imiona i nazwisko rodziców kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Zespołu Szkół w Radomicach Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Radomicach I- Dane osobowe
Bardziej szczegółowoPrzedszkole Niepubliczne rok szkolny 2014/2015 r. WYSPA SKARBÓW" ul. Jazowa 28b 35-326 Rzeszów ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU
Przedszkole Niepubliczne rok szkolny 2014/2015 r. WYSPA SKARBÓW" ul. Jazowa 28b 35-326 Rzeszów ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU DRODZY RODZICE! Bardzo cieszymy się, że zdecydowali się Państwo zapisać swoje
Bardziej szczegółowoMiejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu
Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu KARTA ZAPISU DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 9 IM. JANA BRZECHWY NA ROK SZKOLNY 2014/2015 (Kartę zapisu wypełniają rodzice lub opiekunowie
Bardziej szczegółowo장애진단서 / Raport Medyczny
장애진단서 / Raport Medyczny * 영어로작성해주시오 /Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim PL-KR 5A A. 가입자또는청구인작성란 / DO WYPEŁNIENIA PRZEZ UBEZPIECZONEGO /OSOBĘ SKŁADAJĄCĄ WNIOSEK 1) 가입자성명 / Ubezpieczony 2) 전화번호
Bardziej szczegółowoKarta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz
Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY 0 (informacje
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Niepubliczne Przedszkole PRZEMYSŁAW w Rogoźnie KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA 1. DANE DZIECKA Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania: ulica, nr domu miejscowośd
Bardziej szczegółowoFormularz rejestracyjny. Ten formularz zgłoszeniowy należy wypełnić, jeśli chcesz ubiegać się o miejsce w Little Me przedszkolnym.
Formularz rejestracyjny Ten formularz zgłoszeniowy należy wypełnić, jeśli chcesz ubiegać się o miejsce w Little Me przedszkolnym. Informacje zawarte w niniejszym formularzu podlega zasadach określonych
Bardziej szczegółowoAnkieta ewaluacyjna dla uczniów dotycząca Szkolnego Programu Wychowawczego
Załącznik nr 1 Ankiety Ankieta ewaluacyjna dla uczniów dotycząca Szkolnego Programu Wychowawczego Zapoznaj się z podanymi poniżej pytaniami dotyczącymi pracy wychowawczej w naszej szkole. Odpowiedz na
Bardziej szczegółowoANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia...
POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO ODDZIAŁ W OLSZTYNIE ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie Nr Nazwisko...Imię... Data urodzenia... Adres zamieszkania:
Bardziej szczegółowoKwes onariusz wolontariusza Centrum Misji i Ewangelizacji
Należy wypełnić wszystkie punkty kwes onariusza. Kwes onariusz wolontariusza Centrum Misji i Ewangelizacji Zdjęcie 1. Dane osobowe Pesel Data i miejsce urodzenia Aktualna praca/zajęcie nazwa miejsca pracy
Bardziej szczegółowoToszek, dnia KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA o/toszek
Toszek, dnia KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA o/toszek Kwestionariusz należy dostarczyć w formie skanu/zdjęcia na adres email: zlobektoszek@gmail.com lub bezpośrednio w formie papierowej do Biura
Bardziej szczegółowoKARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość. Województwo
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię Drugie imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Rodzice/ prawni opiekunowie Imię i nazwisko matka / prawny opiekun* ojciec / prawny opiekun* Narodowość
Bardziej szczegółowo6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Punktu Przedszkolnego w Jodłówce i Kramarzówce oraz udziału w projekcie Ja też jestem przedszkolakiem nowe formy edukacji przedszkolnej w Gminie Pruchnik.
Bardziej szczegółowo