WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie)

Transkrypt

1 Sierakowice, dn. (proszę wypełnić pismem drukowanym)* WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji i planowania pracy z Państwa Dzieckiem. I DANE DZIECKA IMIĘ I NAZWISKO: DATA URODZENIA: ADRES ZAMIESZKANIA: OBYWATELSTWO: JĘZYK OJCZYSTY: MIEJSCE URODZENIA: PESEL: NARODOWOŚĆ: II RODZICE/OPIEKUNOWIE MAMA/OPIEKUNKA IMIĘ I NAZWISKO: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO: MIEJSCE ZAMIESZKANIA: MIEJSCE PRACY: ADRES TATA/OPIEKUN IMIĘ I NAZWISKO: SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO: MIEJSCE ZAMIESZKANIA: MIEJSCE PRACY: ADRES WIEK: WYKSZTAŁCENIE: TELEFON KONTAKTOWY: WIEK: WYKSZTAŁCENIE: TELEFON KONTAKTOWY: III ADAPTACJA DZIECKA DO NOWEGO ŚRODOWISKA Czy Dziecko uczęszczało do Żłobka? nie tak (do jakiego? kiedy?) Jak przebiegała adaptacja Dziecka do nowego miejsca? W jaki sposób opiekunki powinny pomagać Państwa Dziecku w przygotowaniu do nowej sytuacji? Żłobek SKRZATEK 1/6

2 IV ZDROWIE Czy Dziecko urodziło się zdrowe? nie tak Czy Dziecko często choruje? nie tak (jak często?) Stałe choroby Dziecka(jakie?) Przebyte przez Dziecko choroby zakaźne: Wady rozwojowe Dziecka: Czy Dziecko przyjmuje na stałe leki? nie tak (jakie?) V PIELĘGNACJA DZIECKA Czy Dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? nie tak tak, ale potrzebuje pomocy trzeba, je pilnować bo zapomina inne (jakie?) Czy Dziecko nosi pampersa? nie tak tylko do spania całodobowo Czy istnieje potrzeba szerokiego pieluchowania? nie tak Jakich kremów do pielęgnacji pośladków używa Dziecko? sudocrem linomag inny (jaki?) Jakich kremów do pielęgnacji całego ciała używa Dziecko? VI ŻYWIENIE Dziecko pije mleko: ssie mleko mamy mleko zastępcze (jakie?) Dziecko ma alergię na: brak mleko krowie mięso (jakie?) warzywa (jakie?) inne (jakie?) owoce (jakie?) Dziecko spożywa posiłki: chętnie niechętnie jest niejadkiem Dziecko nie lubi potraw (nie jest uczulone): Dziecko je posiłki: samodzielnie wymaga pomocy trzeba je karmić Dzienny rozkład posiłków Dziecka wygląda następująco (prosimy wpisać dokładnie z przedziałem czasowym kiedy i jakie posiłki ma otrzymywać Dziecko): Żłobek SKRZATEK 2/6

3 VII ODPOCZYNEK DZIECKA Dziecko zasypia: przed obiadkiem po obiadku inna pora (jaka?) bez kłopotów z trudnością nie śpi samo w obecności osoby dorosłej Przyzwyczajenia Dziecka, które ułatwiają zaśnięcie: VIII CZYNNOŚCI SAMODZIELNE I KOMUNIKACJA Dziecko sprawnie chodzi: tak nie inne (jakie?) Dziecko sprawnie biega: tak nie inne (jakie?) Dziecko ubiera się: samodzielnie z niewielką pomocą osoby dorosłej nie potrafi się ubrać Dziecko nakłada i sznuruje obuwie: samodzielnie wymaga pomocy osoby dorosłej Dziecko wyraża się za pomocą: gestów i mimiki używa pojedynczych wyrazów buduje proste zdania W nowych sytuacjach Dziecko jest: onieśmielone swobodne zaniepokojone inne (jakie?) Spostrzeżenia o Dziecku, którymi chcielibyście Państwo podzielić się z nami: IX ZABAWA I ZAINTERESOWANIA Czy Dziecko ma stały kontakt z rówieśnikami poza Żłobkiem? tak, stały sporadyczny nie ma Czym Dziecko się interesuje? W jakim kierunku wykazuje uzdolnienia? Żłobek SKRZATEK 3/6

4 Jakimi zabawkami lubi się bawić? Dziecko lubi uczestniczyć w zabawach z grupą? tak nie Czego Dziecko się boi? Co powoduje, że Dziecko się uśmiecha? X WYCHOWANIE Wychowujemy Dziecko: bezstresowo z dyscypliną dążymy do wpajania określonych zasad Oczekiwania Rodziców wobec Żłobka: Od kiedy Dziecko będzie uczęszczało do Żłobka? XI ORGANIZACJA POBYTU W ŻŁOBKU W jakim wymiarze godzin na miesiąc Dziecko będzie przebywało w Żłobku? IMIĘ I NAZWISKO XII OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA: STOPIEŃ SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO POKREWIEŃSTWA Sierakowice, dnia podpisy Rodziców/Opiekunów XIII DEKLARACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW: Oświadczam, iż zapoznałem/am się ze Statutem i Regulaminem Żłobka znajdującym się na stronie internetowej placówki: oraz w siedzibie Żłobka.... Żłobek SKRZATEK 4/6

5 Zostałam/em poinformowany, że podczas pobytu dziecka w Żłobku, nie mogą być podawane żadne leki.... W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam/nie wyrażam zgody na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej Deklaruję informować na bieżąco kierownictwo Żłobka w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, pracy oraz numeru telefonu kontaktowego Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych pobytem dziecka w Żłobka zgodnie z obowiązującymi przepisami. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. wyrażam/nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych, w tym, w systemie informatycznym, dla potrzeb procesu rekrutacji do Żłobka. Wyrażam/nie wyrażam zgody na udział mojego Dziecka w zajęciach z psychologiem Wyrażam zgodę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim Dziecku oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie. Żłobek nie ponosi odpowiedzialności za zatajenie istotnych informacji dotyczących rozwoju zdrowia dziecka oraz ujemne następstwa zatajenia takich informacji przez Rodziców lub Prawnych Opiekunów, które mogą mieć wpływ na zagrożenie stanu zdrowia i życia dziecka i życia innych dzieci podczas pobytu w Żłobku.. Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć mojego dziecka na żłobkowej stronie internetowej Wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć mojego dziecka na żłobkowym portalu - facebook. Żłobek SKRZATEK 5/6

6 Żłobek SKRZATEK 6/6