Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa I. CEL Z O ENIA* II. NUMER IDENTYFIKACYJNY III. PODMIOT IV. P ATNO CI* V. INFORMACJA O ZA CZNIKACH

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Symbol formularza : W-1/01 WNIOSEK o przyznanie p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych lub o przyznanie p atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania na rok Potwierdzenie przyj cia wniosku przez Biuro Powiatowe Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa /piecz /... Data przyj cia i podpis... Znak sprawy (dotyczy p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych)... Znak sprawy (dotyczy wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania)... Numer dokumentu I. CEL Z O ENIA* Wniosek Zmiana do wniosku Korekta wniosku wniosku II. NUMER IDENTYFIKACYJNY 01. Numer identyfikacyjny III. PODMIOT 02. Nazwisko / Nazwa pe na 05. PESEL 06. REGON 03. Pierwsze imi / Nazwa skrócona 04. Drugie imi / Nazwa organu za o ycielskiego jednostki organizacyjnej nieposiadajacej osobowo ci prawnej 07. NIP 08. Kod kraju. Numer paszportu lub innego dokumentu to samo ci /wype nia osoba fizyczna nieposiadaj ca obywatelstwa polskiego/ IV. P ATNO CI* 09. Prosz o przyznanie mi p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych 10. Prosz o przyznanie mi p atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania V. INFORMACJA O ZA CZNIKACH 11. Liczba za czników 12. Za czniki: Nazwa za cznika Liczba za czników VI. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA 13. * W a ciwe zaznaczy znakiem X. 1/4

2 VII. O WIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIA EK EWIDENCYJNYCH, NA KTÓRYCH ZADEKLAROWANO DZIA KI ROLNE* Po o enie Dane wed ug ewidencji gruntów i budynków Powierzchnia Województwo Powiat Gmina Nazwa (wsi) arkusza mapy Powierzchnia ca kowita wykorzystywana w celu rolniczym ha m 2 ha a lub jej cz ci * Obja nienia: - w przypadku ubiegania si o przyznanie p atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, nale y wymieni wszystkie ewidencyjne, - w przypadku gdy liczba dzia ek ewidencyjnych, na których zadeklarowano rolne, przekracza liczb pól o wiadczenia, nale y wype ni dodatkowe kartki o wiadczenia. 2/4

3 Numer identyfikacyjny VII. O WIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIA EK EWIDENCYJNYCH, NA KTÓRYCH ZADEKLAROWANO DZIA KI ROLNE* Po o enie Dane wed ug ewidencji gruntów i budynków Województwo Powiat Gmina Nazwa (wsi) arkusza mapy Powierzchnia ca kowita Powierzchnia wykorzystywana w celu rolniczym ha m 2 ha a lub jej cz ci * Obja nienia: - w przypadku ubiegania si o przyznanie p atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, nale y wymieni wszystkie ewidencyjne, - nale y wype ni w przypadku gdy liczba dzia ek ewidencyjnych, na których zadeklarowano rolne, przekracza liczb pól w o wiadczeniu o powierzchni dzia ek ewidencyjnych, na których zadeklarowano rolne, zawartym we wniosku na stronie 2/4. ** Nale y wpisa numer kolejnej kartki o wiadczenia. 2a/**.../4

4 VIII. O WIADCZENIE O SPOSOBIE WYKORZYSTYWANIA DZIA EK ROLNYCH Ro lina uprawna Powierzchnia wykorzystywania ha a P atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania*, na której po o ona jest dzia ka rolna Obja nienia: w przypadku gdy liczba dzia ek rolnych przekracza liczb pól o wiadczenia, nale y wype ni dodatkowe kartki o wiadczenia. * W a ciwe zaznaczy znakiem X. Powierzchnia w granicach ha a /4

5 Numer identyfikacyjny VIII. O WIADCZENIE O SPOSOBIE WYKORZYSTYWANIA DZIA EK ROLNYCH Ro lina uprawna Powierzchnia wykorzystywania ha a P atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania*, na której po o ona jest dzia ka rolna Powierzchnia w granicach ha a 8 9 Obja nienia: nale y wype ni w przypadku gdy liczba dzia ek rolnych przekracza liczb pól w o wiadczeniu o sposobie wykorzystywania dzia ek rolnych, zawartym we wniosku na stronie 3/4. * W a ciwe zaznaczy znakiem X. ** Nale y wpisa numer kolejnej kartki o wiadczenia. 10 3a/**.../4

6 IX. POWIERZCHNIA OGÓLNA GOSPODARSTWA ROLNEGO 14. Powierzchnia ogólna gospodarstwa ha a X. O WIADCZENIA I ZOBOWI ZANIA O wiadczam, e: 1) znane mi s skutki sk adania fa szywych o wiadcze wynikaj ce z art Kodeksu karnego; 2) znane mi s zasady przyznawania p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych; 3) zosta em poinformowany, e: a) zebrane dane osobowe b d przetwarzane przez Agencj Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, w celu udzielania p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych, b) przys uguje mi prawo wgl du do moich danych osobowych, c) obowi zek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie p atno ci, a tak e przepisów o p atno ciach bezpo rednich do gruntów rolnych. Zobowi zuj si do: 1) niezw ocznego informowania na pi mie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa: a) o ka dym fakcie, który mia wp yw na nienale ne przyznanie p atno ci bezpo rednich, b) o ka dej zmianie powsta ej w okresie od dnia z o enia wniosku do dnia przyznania p atno ci, a w szczególno ci je eli zmiana dotyczy: wykorzystywania gruntów rolnych, wielko ci powierzchni upraw, przeniesienia posiadania gospodarstwa rolnego na rzecz innego producenta rolnego; 2) udost pniania osobom upowa nionym do wykonywania czynno ci kontrolnych wst pu na teren mojego gospodarstwa rolnego, a tak e okazania wszystkich dokumentów potwierdzaj cych dane zawarte we wniosku o przyznanie p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych; 3) utrzymywania gruntów rolnych zg oszonych we wniosku o przyznanie p atno ci bezpo rednich do gruntów rolnych w dobrej kulturze, przy zachowaniu wymogów ochrony rodowiska. 15. Data i podpis data wype nienia wniosku (dzie - miesi c - rok)... Czytelny podpis Poni sze o wiadczenia i zobowi zania nale y podpisa w przypadku wnioskowania o p atno z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania (dotyczy wy cznie wnioskodawców, których rolne po o one s na terenach uznanych za obszary o niekorzystnych warunkach gospodarowania). O wiadczam, e: 1) znane mi s skutki sk adania fa szywych o wiadcze wynikaj ce z art Kodeksu karnego; 2) zosta em poinformowany, e: a) zebrane dane osobowe b d przetwarzane przez Agencj Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, w celu udzielania p atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, b) przys uguje mi prawo wgl du do moich danych osobowych, c) obowi zek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie p atno ci. Zobowi zuj si do: 1) niezw ocznego informowania na pi mie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa: a) o ka dym fakcie, który mia wp yw na nienale ne przyznanie p atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, b) o ka dej zmianie powsta ej w okresie od dnia z o enia wniosku do dnia przyznania p atno ci, a w szczególno ci je eli zmiana dotyczy: wykorzystywania gruntów rolnych, wielko ci powierzchni upraw, przeniesienia posiadania gospodarstwa rolnego na rzecz innego producenta rolnego; 2) udost pniania osobom upowa nionym do wykonywania czynno ci kontrolnych wst pu na teren mojego gospodarstwa rolnego, a tak e okazania wszystkich dokumentów potwierdzaj cych dane zawarte we wniosku o przyznanie p atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania; 3) przestrzegania na obszarze ca ego gospodarstwa zwyk ej dobrej praktyki rolniczej, zgodnie z odr bnymi przepisami; 4) prowadzenia dzia alno ci rolniczej na wszystkich dzia kach rolnych b d cych w moim posiadaniu i po o onych na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, przez okres 5 lat od dnia otrzymania pierwszej p atno ci z tytu u wsparcia dzia alno ci rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania; 5) niestosowania w ywieniu zwierz t substancji o dzia aniu hormonalnym, tyreostatycznym i beta-agonistycznym, zgodnie z przepisami o rodkach ywienia zwierz t. 16. Data i podpis data wype nienia wniosku (dzie - miesi c - rok)... Czytelny podpis 4/4