WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY I GIMNAZJUM NR 5 INTEGRACYJNEGO w ZESPOLE SZKÓŁ INTEGRACYJNYCH NR 1 we WŁOCŁAWKU

Transkrypt

1 Włocławek, dnia r. Zgodnie z Zarządzeniem Kujawsko-Pomorskiego Kuratora Oświaty Nr 12/2016 z dn. 29 stycznia 2016r. wniosek o przyjęcie do gimnazjum należy złożyć w terminie od 11 maja 2016r. do 10 czerwca 2016r. (do godz.15.00) Wnioski przyjmuje sekretariat szkoły WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY I GIMNAZJUM NR 5 INTEGRACYJNEGO w ZESPOLE SZKÓŁ INTEGRACYJNYCH NR 1 we WŁOCŁAWKU Dane dotyczące ucznia Nazwisko:. Imię (imiona): 1). 2).. Data urodzenia: Miejsce urodzenia:.. PESEL... Adres zamieszkania ucznia:.. Adres zameldowania ucznia (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Ukończył/a SP Nr, w której uczył/a się języka obcego Uczeń należy do obwodu Gimnazjum nr.. Pytania dotyczące kandydata do klasy pierwszej gimnazjum Gimnazjum nr 5 Integracyjne im. Tadeusza Zawadzkiego ZOŚKA w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 ul. Wieniecka Włocławek Z uwagi na specyfikę szkoły ( tj. szkoła integracyjna) odpowiedzi na poniższe pytania są bardzo istotne dla Komisji Rekrutacyjnej do klas pierwszych gimnazjum. 1 Czy uczeń jest dzieckiem niepełnosprawnym? 2 Czy uczeń posiada aktualne dokumenty tj. opinię lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną? Jeśli tak, proszę podać z jakiego powodu?.. /w przypadku odpowiedzi tak, prosimy o załączenie odpowiednich dokumentów/ 3 Czy obecnie podjęte zostały działania w kierunku uzyskania przez ucznia opinii bądź orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego? Jeśli tak, proszę podać z jakiego powodu? Czy uczeń powtarzał klasę pierwszą gimnazjum? Jeśli tak to w której szkole uczył się? 1

2 Dane Rodziców/prawnych opiekunów Matka/opiekun prawny dziecka: nazwisko imię adres miejsca zamieszkania nr telefonu adres Ojciec/prawny opiekun dziecka: nazwisko imię adres miejsca zamieszkania nr telefonu adres Informacja o ubieganiu się o miejsce w innym gimnazjum: Informuję, że wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej na rok szkolny 2016/2017 złożyłam/(em) dodatkowo w gimnazjum: WYBÓR KLASY (Proszę zaznaczyć preferencje kandydata dotyczące klasy pierwszej gimnazjum)* Klasa Klasa I Propozycje klas pierwszych Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w roku szkolnym 2016/2017 Wybór klasy przez kandydata Proszę zaznaczyć X A* z dodatkowymi godzinami biologii i chemii język angielski, język francuski) B* z dodatkowymi godzinami języka angielskiego i języka francuskiego język angielski, język francuski) C* z dodatkowymi godzinami matematyki i fizyki język angielski, język niemiecki) D* z dodatkowymi godzinami języka niemieckiego język angielski, język niemiecki) * Z uwagi na specyfikę szkoły tj. szkoła integracyjna, każda klasa posiada ograniczoną liczbę miejsc. W związku z tym, w przypadku większej liczby kandydatów do danej klasy, ostateczną decyzję dotyczącą rekrutacji do danej/preferowanej przez kandydata klasy podejmuje Komisja Rekrutacyjna i Dyrektor Szkoły. * Komisja Rekrutacyjna zastrzega sobie prawo zmiany proponowanych profili klas pierwszych w przypadku gdy liczba kandydatów deklarujących chęć nauki w poszczególnych (proponowanych) klasach będzie mniejsza niż 10 osób. * Zgodnie z Ramowym Planem Nauczania w gimnazjum obowiązuje nauka dwóch języków obcych nowożytnych. Pierwszy język obcy nowożytny na poziomie III.1 kontynuacja na podbudowie szkoły podstawowej oraz drugi język obcy nowożytny na poziomie III.0 nauka od podstaw. W Gimnazjum nr 5 Integracyjnym językiem obcym obowiązkowym nauczanym na poziomie III.1 jest język angielski, natomiast na poziomie III.0 jest język francuski lub język niemiecki (zgodnie z podaną powyżej tabelą propozycji klas pierwszych planuje się naukę języka francuskiego jako drugiego języka obcego nowożytnego, obowiązkowego w klasach IA, IB; natomiast naukę języka niemieckiego jako drugiego języka obcego nowożytnego, obowiązkowego w klasach IC, ID). Komisja Rekrutacyjna zastrzega sobie prawo zmiany proponowanego drugiego języka obcego (język francuski/język niemiecki) w przypadku gdy liczba deklarujących chęć nauki w danej (proponowanej) klasie będzie mniejsza niż 10 osób. Uwagi kandydata dotyczące wyboru preferowanej klasy pierwszej gimnazjum/dodatkowe informacje dla Komisji Rekrutacyjnej: Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole (stan zdrowia, alergie, ograniczenia, potrzeby specjalne itp.):... 2

3 INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU (w przypadku udzielenia odpowiedzi dla danego kryterium, należy razem z wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty oświadczenia, wg wzoru dołączonego do niniejszego wniosku ZAŁĄCZNIKI 1,2,3) Miejscem zamieszkania dziecka (kandydata do klasy pierwszej Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w roku szkolnym 2016/2017) jest Gmina Miasto Włocławek Rodzeństwo dziecka (kandydata do klasy pierwszej Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w roku szkolnym 2016/2017) uczęszcza lub będzie uczęszczać w roku szkolnym 2016/2017: - do Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku* - do Szkoły Podstawowej nr 5 Integracyjnej w Zespole Szkół Integracyjnych nr we Włocławku* (*w przypadku odpowiedzi, właściwe podkreślić) Gimnazjum nr 5 Integracyjne w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku jest zlokalizowane: - w pobliżu miejsca zamieszkania jednego z rodziców* - w pobliżu miejsca pracy jednego z rodziców* (*w przypadku odpowiedzi, właściwe podkreślić) Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych Oświadczam, że podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem/jesteśmy świadoma/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1977 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U ze zm.) administratorem danych jest Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami i kryteriami postępowania rekrutacyjnego do klas pierwszych Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku. W szczególności mam świadomość przysługujących Komisji rekrutacyjnej uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych we Wniosku. Podstawą prawną przetwarzania danych przez Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku jest art. 23 ust.1 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20 z ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U ze zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U ze zm.). Wiem, ze mam prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnień do pierwszeństwa w kwalifikacji. Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do klasy pierwszej gimnazjum będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę podjęcia nauki w Gimnazjum nr 5 Integracyjnym w terminie określonym przez Komisję Rekrutacyjną. Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w określonym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do korzystania z usług szkoły. Dodatkowe oświadczenia/informacje Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Zespołu Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku w zakresie obowiązującego stroju uczniowskiego mundurek szkoły. W przypadku przyjęcia mojego dziecka do klasy I Gimnazjum nr 5 Integracyjnego w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku zobowiązuję się do dopełnienia obowiązku noszenia przez moje dziecko obowiązującego stroju uczniowskiego mundurka szkolnego. W przypadku podjęcia przez moje dziecko nauki w Gimnazjum nr 5 Integracyjnym w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w zakresie informacji i promocji szkoły (tj. rejestrowanie wizerunku dziecka video, zdjęcia - podczas zajęć i uroczystości szkolnych, nagrania video szkolnej telewizji TV ZSI, wykorzystanie wizerunku na stronie internetowej szkoły oraz dokumentach i publikacjach informacyjno-promocyjnych szkoły). UWAGA Do wniosku należy dołączyć: oryginał świadectwa ukończenia Szkoły Podstawowej (należy dostarczyć do dnia 28 czerwca 2016r.) oryginał zaświadczenia OKE o wynikach sprawdzianu klas VI (należy dostarczyć do dnia 28 czerwca 2016r.) akt urodzenia (kserokopia) 1 zdjęcie do legitymacji szkolnej dodatkowe dokumenty (w przypadku ich posiadania) tj. dokumenty wydane przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną (opinia, orzeczenie) Data złożenia wniosku o przyjęcie do klasy pierwszej Gimnazjum nr 5 Integracyjnego:

4 ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) Oświadczam, że miejscem zamieszkania mojego dziecka... (imię i nazwisko dziecka) jest teren Gminy Miasto Włocławek. ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka) uczęszcza lub będzie uczęszczać w roku szkolnym 2016/2017 do: - Gimnazjum Nr 5 Integracyjnego w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku* - Szkoły Podstawowej nr 5 Integracyjnej w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku* *właściwe podkreślić 4

5 ZAŁĄCZNIK NR 3 OŚWIADCZE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) Oświadczam, że Gimnazjum nr 5 Integracyjne w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku jest zlokalizowane: - w pobliżu miejsca zamieszkania jednego z rodziców (opiekunów prawnych)* - w pobliżu miejsca pracy jednego z rodziców (opiekunów prawnych)* *właściwe podkreślić 5