NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

Transkrypt

1 Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie lipca 2014 r. na trasie Szczecin Kopenhaga Aarhus. Imię i nazwisko Dane uczestnika rejsu Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Telefon uczestnika rejsu do korespondencji Nr paszportu/ dowodu osobistego Data wydania dokumentu Data ważności dokumentu Wykształcenie 1

2 Szkoła, do której uczestnik uczęszcza SZCZECIŃSKI PROGRAM EDUKACJI WODNEJ I ŻEGLARSKIEJ Znajomość języków obcych Doświadczenie żeglarskie Umiejętność pływania Inne umiejętności Imię i nazwisko rodziców Kontakt do rodziców Telefon do rodziców/opiekunów Adres rodziców/opiekunów Ubiór (odpowiednie zaznaczyć ) Koszulka Programu (rozmiar) S M L XL Zgoda rodzica / opiekuna Wyrażam zgodę, aby syn/córka... wziął/wzięła udział w rejsie edukacyjnym organizowanym przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka umożliwia udział w rejsie morskim. Świadomy/ma jestem, jakie ryzyko niesie za sobą uprawianie sportów wodnych. Uczestnik obowiązuje się do przestrzegania regulaminu rejsu oraz regulaminu żaglowca s/y Kapitan Borchardt.... 2

3 Opinia Opiekuna Szkolnego Koła Edukacji Wodnej i Żeglarskiej Data podpis opiekuna SKEM Opinia szkoły..... Data podpis i pieczątka dyrektora szkoły Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich/ mojego dziecka danych osobowych w przedstawionych przeze mnie dokumentach przez Pałac Młodzieży Pomorskie Centrum Edukacji, Szczeciński Program Edukacji Wodnej i Żeglarskiej oraz armatora żaglowca (zgodnie z przepisami ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. 101 z 2002 r. poz. 929 ze zmianami) w celu związanych z rekrutacją i ubezpieczeniem uczestnika rejsu

4 Zgoda na wykorzystanie wizerunku Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie bez ograniczeń w zakresie czasu, miejsca lub liczby egzemplarzy bądź konieczności uiszczania na moją rzecz jakiejkolwiek zapłaty przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie, Szczeciński Program Edukacji Wodnej i Żeglarskiej oraz biuro armatora wizerunku mojego dziecka przedstawionego na fotografiach i filmach wykonywanych w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw, podczas rejsu i po jego zakończeniu, w celu promocji i reklamy Szczecińskiego Programu Edukacji Wodnej i Żeglarskiej na wszelkich polach eksploatacji, w tym m.in. w publikacjach prasowych, stronach internetowych organizatorów rejsu. Z zastrzeżeniem, że wizerunek ten nie może być rozpowszechniany w zestawieniu z informacjami lub komentarzami stawiającymi moją osobę /osobę mojego dziecka w negatywnym świetle Regulamin uczestnika Jeśli zostanę zakwalifikowany na rejs organizowany przez Pałac Młodzieży- PCE w Szczecinie, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw, zobowiązuję się do systematycznego uczestniczenia w programie przygotowań oraz przestrzeganie zasad obowiązujących w Pałacu Młodzieży oraz na jednostce, s/y Kapitan Borchardt. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie podporzadkowania się obowiązującym zasadom, mogę zostać skreślony/a z listy uczestników rejsu wraz z częściową utratą poniesionych kosztów. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w rejsie oraz regulaminie jednostki, dostępnym na stronie i akceptuję ich warunki.... Płatności Płatności za udział w rejsie edukacyjnym organizowany przez Pałac Młodzieży- PCE w Szczecinie, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw należy uiścić w dwóch ratach lub w całości na konto organizatora: PKO BP Nr Tytułem przelewu należy podać: imię i nazwisko uczestnika rejsu, numer raty oraz dopisać treść Na szlaku Wielkich Regat. Koszt ponoszony przez uczestnika rejsu wynosi: a. 700,00 zł - dla uczestnika ze Szkolnego Koła Edukacji Wodnej i Żeglarskiej; b ,00 zł - dla uczestnik spoza Edukacji Wodnej i Żeglarskiej. Pierwszą ratę w wysokości 500,00 zł należy uiścić do dnia r. Druga ratę w wysokości pozostałej ceny rejsu należy uiścić do dnia r. Nieopłacenie rat jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału w rejsie edukacyjnego w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw. W przypadku skreślenia z listy uczestników rejsu przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie, o czym uczestnik poinformowany zostanie droga elektroniczną, 4

5 lub rezygnacji uczestnika z udziału w rejsie, w celu zwrotu pieniędzy należy złożyć stosowne pismo do dyrektora Pałacu Młodzieży PCE w Szczecinie. W przypadku wpłynięcia stosownego pisma do dnia r. uczestnikowi przysługuje zwrot w wysokości 100% wpłat dokonanych przez uczestnika. W przypadku wpłynięcia stosownego pisma do dnia r. uczestnikowi przysługuje zwrot w wysokości 50% wpłat dokonanych przez uczestnika, co stanowi potrącenie rzeczywistych kosztów poniesionych przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie. W przypadku wpłynięcia stosownego pisma po r. uczestnikowi przysługuje zwrot w wysokości 10% wpłat dokonanych przez uczestnika, co stanowi potracenie rzeczywistych kosztów poniesionych przez Pałac Młodzieży PCE w Szczecinie Wywiad medyczny /uzupełnienia rodzic/opiekun prawny uczestnika rejsu/. Czy dziecko cierpi na którąś z poniższych chorób? (właściwe zakreślić) 1. Nowotwór, chorobę krwi i układu chłonnego 2. Chorobę układu nerwowego: ośrodkowego, obwodowego i narządów zmysłowych 3. Choroby psychiczne: schizofrenia, stany paranoidalne, psychozy, nerwice 4. Nadciśnienie, choroby wieńcowe, niewydolność serca, gorączka reumatyczna, choroby żył i inne choroby układu krążenia 5. Astma oskrzelowa, gruźlica, inne choroby płuc 6. Choroby wrzodowe układu pokarmowego 7. Przepukliny, choroby wątroby i dróg żółciowych (np. kamica) lub inne choroby układu pokarmowego 8. Choroby nerek (np. kamica), gruczołu sterczowego (prostaty) lub inne choroby układu moczowo-płciowego 9. Złamania, reumatoidalne zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowe układu kostnego lub inne schorzenia kości, mięśni i stawów 10. Schorzenia tarczycy, cukrzycy, dna moczanowa lub inne schorzenia metaboliczne i hormonalne 11. Choroby laryngologiczne (np. zatok, uszu) 12. Alergie (np. pokarmowe, skórne, katar sienny) 13. Choroby skóry 14. Czy dziecko cierpi na inne choroby, nie wymienione powyżej? Jeżeli tak, to jakie:

6 15. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? Jeśli tak, proszę podać jakie i na jakie schorzenia? Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy dziecko było hospitalizowane? Jeżeli tak, to z jakiej przyczyny? Opinia lekarska (zgoda lekarza prowadzącego lub medycyny pracy) Zaświadczam, że... zgodnie z załączonym wywiadem nie ma przeciwskazań do udziału w rejsie morskim na żaglowcu.... Pieczątka i podpis lekarza prowadzącego lub medycyny pracy 6