DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt

1 Załącznik do Uchwały Nr Rady Miejskiej w Kamiennej Górze z dnia DO-1 1. Dzień Miesiąc - Rok DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. - Dz. U poz. 391 z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych i niezamieszkałych, w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Do dnia 30 kwietnia 2013 r. jako pierwszy termin składania deklaracji lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności, w których nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Urząd Miasta w Kamiennej Górze, pl. Grunwaldzki 1, Kamienna Góra w Biurze Obsługi Klienta lub pocztą na wskazany wyżej adres. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację BURMISTRZ MIASTA KAMIENNEJ GÓRY PL. GRUNWALDZKI KAMIENNA GÓRA B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6k ustawy 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Złożenie deklaracji 2. Korekta deklaracji C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Właściciel 2. Współwłaściciel 3. Użytkownik wieczysty 4. Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 5. Inny podmiot władający nieruchomością D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Właściciel 5. Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych) 6. Pełna nazwa (dotyczy osób prawnych) 7. PESEL (dotyczy osób fizycznych) 8. NIP (dotyczy osób prawnych) 9. Data urodzenia (dzień miesiąc rok) (dotyczy osób fizycznych) 10. Adres zamieszkania / Adres siedziby 11. Nr telefonu. 12. Adres D.2. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady Kraj 14. Województwo 15. Powiat 16. Gmina 17. Ulica 18. Nr domu 19. Nr lokalu 20. Miejscowość 21. Kod pocztowy 22. Poczta 1 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. DO-1 1/5

2 D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI jeżeli jest inny, niż adres nieruchomości z D Kraj 24. Województwo 25. Powiat 26. Gmina 27. Ulica 28. Nr domu 29. Nr lokalu 30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI Nieruchomość wskazana w części D.2. jest: (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) 33. zamieszkała Właściciel takiej nieruchomości wypełnia dział E niezamieszkała, na której powstają odpady Właściciel takiej nieruchomości wypełnia dział E w części zamieszkała oraz w części niezamieszkała, na której powstają odpady Właściciel takiej nieruchomości wypełnia dział E.1., E.2. I E.3. Oświadczam, że na terenie nieruchomości 36. wskazanej w części D.2. niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone i odbierane w TAK sposób segregowany 37. NIE E.1. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D.2 niniejszej deklaracji zamieszkuje: (należy podać liczbę mieszkańców). 38. Miesięczna stawka opłaty za jedną osobę zamieszkałą wynikająca z uchwały w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i stawki opłaty za pojemnik oraz określenia niższych stawek za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny (proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) zł jeżeli zaznaczono poz zł jeżeli zaznaczono poz. 37 Wysokość miesięcznej opłaty 41. proszę wypełnić tylko jedno pole: 1.w przypadku odpadów segregowanych jest to iloczyn pozycji 38 x 39; 2.w przypadku wyłącznie odpadów niesegregowanych jest to: iloczyn pozycji 38 x zł (poz. 38 x 39)... zł (poz. 38 x 40) DO-1 2/5

3 E.2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady 43. Rodzaj prowadzonej działalności. 44.Podać jeden z parametrów wynikający z 14 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Kamienna Góra oraz jego wielkość. 45. Ilość wytwarzanych odpadów komunalnych miesięcznie na danej nieruchomości. I. Wielkości pojemników na odpady II. Stawka opłaty za pojemnik wynikająca z uchwały w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i stawki opłaty za pojemnik oraz określenia niższych stawek za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny III. Liczba pojemników (miesięcznie) wynikająca z pkt 45 IV. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn IIa x III lub IIb x III) a) jeżeli zaznaczono TAK w poz. 36 b) jeżeli zaznaczono NIE w poz l... zł... zł 35 l... zł... zł 60 l... zł... zł 110 l... zł... zł 120 l... zł... zł 240 l... zł... zł 1100 l... zł... zł 3000 l... zł... zł 5000 l... zł... zł 6000 l... zł... zł 7000 l... zł... zł Wysokość opłaty miesięcznej (suma kwot z kolumny IV) zł DO-1 3/5

4 E.3. Dotyczy nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy (dział E.1.) oraz w części, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady (dział E.2.) Wysokość opłaty miesięcznej (suma kwot: poz poz. 68 lub poz poz. 68) 69. F. Dane uzupełniające (należy podać kwotę w PLN) Czy nieruchomość wskazana w części D niniejszej deklaracji wyposażona jest w kompostownik? 2 (w przypadku zaznaczenia pozycji TAK, proszę podać pojemność kompostownika) TAK... pojemność pojemnika w m³ 71. NIE F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Składając niniejszą deklarację oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. 72. Data (dzień miesiąc - rok) 73. Czytelny podpis (imię i nazwisko) G. ADNOTACJE ORGANU 2 Dane potrzebne do celów sprawozdawczych. DO-1 4/5

5 Pouczenie 1. W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty miesięcznej opłaty lub wpłaceniu jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz z późn. zm.). 2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Miasta Kamiennej Góry o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. 3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Burmistrza Miasta Kamiennej Góry w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać z góry, do 15 dnia danego miesiąca, którego dotyczy opłata (zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej w Kamiennej Górze w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i stawki opłaty za pojemnik) na rachunek bankowy UM Kamienna Góra. 5. Zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu i czystości i porządku w gminach (Dz. U poz. 391) przez właściciela nieruchomości rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Objaśnienia Wyliczenia dla nieruchomości niezamieszkałych należy dokonać na podstawie 14 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Kamienna Góra. Obliczenia należy przenieść do działu E.1. DO-1 5/5