|
|
- Barbara Maciejewska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Ciąża a problemy zaburzeń gospodarki węglowodanowej Lek. Alicja Hebda-Szydło Liga diabetologiczna PROGRAM EDUKACYJNY DLA PACJENTÓW
2 Redaktor Naukowy: Prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki Redaktor Prowadzący: Dr hab. med. Maciej Małecki Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Katedra Chorób Metabolicznych Kraków, ul. Kopernika 15 Grant edukacyjny firmy Sanofi-Aventis Copyright by sp. z o.o. sp.k Gdańsk, ul. Świętokrzyska 73 tel.: (0 58) , faks: (0 58) wap.viamedica.pl Gdańsk 2008 Wydanie drugie, poprawione ISBN
3 Jeszcze kilkadziesiąt lat temu wielu lekarzy odradzało ciążę kobietom chorym na cukrzycę, uważając, że urodzenie przez nich zdrowego dziecka jest niemożliwe. Od tego czasu wiele się zmieniło! Cukrzyca przestała być dla większości kobiet przeszkodą w posiadaniu dziecka. Jednak mimo postępu medycyny, ciąża u chorych na cukrzycę jest nadal poważnym wyzwaniem i wiąże się z podwyższonym ryzykiem zarówno dla matki, jak i dla płodu. U ciężarnej kobiety może na przykład nastąpić pogorszenie wyrównania choroby oraz nasilenie jej przewlekłych powikłań. Zwiększone jest także ryzyko utraty ciąży, wad rozwojowych u płodu oraz zaburzeń w późniejszym okresie rozwoju psychicznego i fizycznego dziecka. Wynika to z występujących w cukrzycy zaburzeń przemiany materii. Na szczęście medycyna nie jest już bezradna wobec tych problemów i wyzwań! Prawidłowe wyrównanie cukrzycy w okresie ciąży normalizuje występujące zaburzenia oraz zapewnia właściwy dopływ od matki do płodu substancji umożliwiających jego prawidłowy wzrost i rozwój. Co może zrobić kobieta chora na cukrzycę, aby urodzić zdrowe dziecko? Spróbujmy odpowiedzieć na to i inne ważne pytania dotyczące ciąży u chorych na cukrzycę. 3
4 1. Jak zmienia się przemiana materii u kobiety ciężarnej? W okresie ciąży u kobiety istotnie zmienia się metabolizm, czyli przemiana materii. Zmiany te wiążą się z koniecznością dostarczenia dziecku odpowiedniej ilości składników niezbędnych do prawidłowego wzrostu. Ważne jest, aby nie było ich ani za dużo, ani za mało. Głównym źródłem energii wykorzystywanym przez płód jest cukier glukoza, która przechodzi z krwi matki do płodu przez barierę łożyska. Wahania stężenia glukozy u ciężarnej momentalnie powodują zmiany we krwi dziecka. Warto wiedzieć, że stężenie glukozy we krwi płodu jest zawsze nieco wyższe niż u matki. Zapewnia to odpowiednią ilość glukozy potrzebnej do rozwoju dziecka, stanowi także ochronę, szczególnie tkanki mózgowej, w sytuacji gdy stężenie glukozy we krwi u ciężarnej jest zbyt niskie. Jeżeli jednak u kobiety z cukrzycą poziom glukozy jest podwyższony, wzrasta on także we krwi płodu, powodując u niego niekorzystne zmiany. Inne składniki pokarmowe, na przykład białka lub tłuszcze, także przechodzą przez łożysko w ilości zależnej od ich poziomu we krwi matki. Ważną rolę w rozwoju płodu odgrywa łożysko, które rozdziela krwiobieg matki i dziecka. Wpływa ono istotnie na czynność hormonalną w okresie ciąży. Hormony to substancje chemiczne wytwarzane przez gruczoły wydzielania dokrewnego i uwalniane do krwi, która je rozprowadza. Takim gruczołem wydzielania wewnętrznego jest także łożysko. Wydziela ono wiele hormonów, które są niezbędne do budowy tkanek i narządów dziecka oraz zapewnienia mu niezbędnej energii. W związku z przenikaniem substancji odżywczych od matki do płodu przez łożysko oraz działaniem hormonów u kobiet w ciąży może niekiedy wystąpić stan niedoboru węglowodanów, których miejsce w przemianie materii zajmują tłuszcze. W medycynie określa się 4
5 taką sytuację jako przyspieszone głodowanie. To niekorzystne zjawisko dotyczy zwłaszcza chorych na cukrzycę. 2. Czy ciężarne kobiety chore na cukrzycę stanowią jednolitą grupę pod względem typu cukrzycy? Zdecydowanie nie! Wśród ciężarnych można spotkać różne typy cukrzycy. Znaczną część stanowią pacjentki z rozpoznaną przed ciążą cukrzycą typu 1. Jednak kobiety coraz częściej zachodzą w ciążę w późniejszym wieku, dlatego też zwiększa się liczba ciężarnych z cukrzycą typu 2. Najliczniejszą grupę stanowią jednak pacjentki, które wcześniej nie chorowały na cukrzycę, a zaburzenia tolerancji glukozy pojawiły się u nich dopiero podczas ciąży. W takich właśnie przypadkach mówimy o cukrzycy ciężarnych. Jej wystąpienie wiąże się głównie ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi w tym okresie. Ten częsty i poważny problem medyczny dotyczy kilku procent wszystkich ciąż. 3. Jak rozpoznaje się i leczy cukrzycę ciężarnych? Cukrzyca ciężarnych pojawia się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży, dlatego w Polsce zaleca się 5
6 przeprowadzenie u wszystkich kobiet badań przesiewowych między jej 24. a 28. tygodniem. Wskazane jest wówczas wykonanie testu obciążenia 50 g glukozy i oznaczenia jej wartości po 1 godzinie. Pacjentki, u których poziom glukozy we krwi przekracza 140 mg% (7,8 mmol/l), wymagają dalszych badań. W ich przypadku należy 2-krotnie oznaczyć stężenie glukozy: na czczo i 2 godziny po spożyciu 75 g glukozy. Gdy wartości przekraczają 100 mg% (5,6 mmol/l) na czczo lub 140 mg% (7,8 mmol/l) 2 godziny po spożyciu glukozy, rozpoznaje się cukrzycę ciężarnych. Obecnie dopuszcza się również jednostopniowe postępowanie diagnostyczne poprzez wykonanie jednego testu z 75 g glukozy. Wymaga to wdrożenia właściwego leczenia, które pozwoli uniknąć groźnych powikłań u matki i dziecka. U części pacjentek wystarczy zastosować odpowiednią dietę, u pozostałych trzeba dodatkowo wprowadzić leczenie insuliną. Warto zaznaczyć, że u tych kobiet, u których ryzyko wystąpienia cukrzycy jest szczególnie duże, zaleca się oznaczenie poziomu glukozy już na samym początku ciąży. Do tej grupy należą między innymi pacjentki otyłe, z dodatnim wywiadem cukrzycowym oraz z cukrzycą ciężarnych występującą podczas wcześniejszych ciąż. U zdecydowanej większości kobiet z cukrzycą ciężarnych po porodzie metabolizm glukozy wraca do normy. Aby to potwierdzić, trzeba wykonać test obciążenia glukozą około 6 tygodni po rozwiązaniu. Należy pamiętać, że u kobiet, u których choroba ta wystąpiła, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy w przyszłości. 4. Jakie zagrożenia związane z ciążą występują u kobiet chorych na cukrzycę? Dzięki postępowi medycyny umieralność matek chorych na cukrzycę w czasie porodu istotnie spadła 6
7 i jest obecnie prawie taka sama, jak wśród kobiet bez cukrzycy. Ciąża nie skraca też oczekiwanego okresu przeżycia chorych na cukrzycę. Nadal jednak choroba ta zwiększa ryzyko powikłań ciąży i porodu u matek oraz powikłań u dzieci. Ich częstość oraz nasilenie zależą od jakości kontroli metabolicznej cukrzycy od momentu poczęcia. Dlatego tak ważne jest, aby osiągnąć bardzo dobre wyrównanie cukrzycy od początku ciąży i utrzymać je aż do rozwiązania. W grupie kobiet ciężarnych z optymalnym wyrównaniem cukrzycy częstość powikłań ciąży niewiele się różni od wartości u ciężarnych bez cukrzycy. Niewątpliwie bardzo trudnym i ważnym problemem tego okresu są przewlekłe powikłania cukrzycy. W czasie ciąży u pacjentek, które już wcześniej chorowały na cukrzycę, może dojść do wystąpienia powikłań w obrębie oczu, nerek, a także naczyń krwionośnych. Jeżeli powikłania te były obecne przed zajściem w ciążę, może nastąpić przyspieszenie ich rozwoju. Do przyczyn tych niekorzystnych zmian należą: pogorszenie wyrównania metabolicznego choroby, ale także zmiany hormonalne, wzrost ciśnienia tętniczego i poziomu cholesterolu, występujące w tym 7
8 okresie. Opisywane zmiany szczególnie niekorzystnie wpływają na powikłania istniejące już przed ciążą. Postęp współczesnej medycyny stwarza szansę niedopuszczenia do rozwoju i postępu przewlekłych powikłań cukrzycy u kobiet ciężarnych. Aby osiągnąć ten cel, należy prowadzić w okresie ciąży, obok idealnego wyrównania cukrzycy, precyzyjną kontrolę przewlekłych powikłań cukrzycy, zwłaszcza dotyczących oczu i nerek, zwanych retinopatią i nefropatią cukrzycową. U ciężarnych, u których wcześniej nie stwierdzono zmian w naczyniach siatkówki, badanie okulistyczne powinno się przeprowadzać w każdym trymestrze ciąży. Jeżeli rozwój uprzednio istniejących zmian ulega przyspieszeniu, tryb kontroli należy ustalić indywidualnie. Jest to niezwykle istotne ze względu na potrzebę przeprowadzenia w niektórych przypadkach zabiegów laseroterapii. Umożliwiają one stabilizację zmian na dnie oka dzięki zastosowaniu strumienia promieni laserowych, który niszczy najbardziej zagrożone fragmenty siatkówki. Zabiegi takie nie stwarzają zagrożenia dla matki i płodu. Szczególnej kontroli podczas ciąży wymaga cukrzycowa choroba nerek. U pacjentki planującej ciążę diabetolog powinien ocenić funkcję nerek na podstawie parametrów określających ich wydolność, takich jak poziom kreatyniny i mocznika. Bardzo ważna jest też ocena wydalania białka, szczególnie albumin, z moczem. Badania te należy powtarzać okresowo zgodnie z zaleceniami prowadzącego diabetologa. Cukrzycy często towarzyszy nadciśnienie tętnicze. Zdarza się, że pojawia się ono po raz pierwszy podczas ciąży i może być jedną z przyczyn nasilenia przewlekłych powikłań cukrzycy w tym okresie. Warto wiedzieć, że niektóre leki przeciwnadciśnieniowe są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, dlatego też lekarz prowadzący może zmienić terapię stosowaną przed ciążą. 8
9 5. Jakie mogą być zagrożenia dla płodu, jeżeli matka jest chora na cukrzycę? Należy podkreślić, że zagrożenie dla zdrowia dziecka występuje przede wszystkim u kobiet, u których przed zajściem w ciążę oraz w okresie jej trwania cukrzyca była źle wyrównana. Zwiększone jest wówczas ryzyko przedwczesnego porodu. Kobiety, które nie osiągnęły wyrównania metabolicznego cukrzycy, rodzą z reguły dzieci duże ich masa urodzeniowa może przekraczać 4000 g, a nawet 4500 g. Wiąże się to z nadmiernym rozwojem tkanki tłuszczowej i narządów wewnętrznych w warunkach, gdy u matki jest trwale podwyższony poziom glukozy, która w zwiększonych ilościach łatwo przechodzi przez łożysko do krwi płodu. Lekarze nazywają taką sytuację makrosomią. Duża masa urodzeniowa dziecka zwiększa ryzyko urazów okołoporodowych i innych powikłań tego okresu. Bardzo dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy powoduje, że masa noworodka i jego wielkość nie są zwiększone. Znacznie rzadziej matki chore na cukrzycę rodzą noworodki z niską masą urodzeniową i cechami opóźnienia rozwoju. Ten objaw w języku medycznym nazywa się mikrosomią. Ryzyko urodzenia takiego dziecka wzrasta u ciężarnych z długotrwałą cukrzycą i zaawansowanymi, przewlekłymi powikłaniami naczyniowymi. Warto podkreślić, że noworodki matek chorych na cukrzycę wymagają specjalistycznego nadzoru w okresie okołoporodowym. Szczególnie ważny okres w życiu tych dzieci to pierwsze kilka dni do kilku tygodni, później najczęściej rozwijają się one podobnie jak ich rówieśnicy. U zdecydowanej większości noworodków matek chorych na cukrzycę nie stwierdza się wad rozwojowych. Niemniej trzeba być świadomym, że w porównaniu z dziećmi matek zdrowych u noworodków kobiet chorujących na cukrzycę wady 9
10 wrodzone występują częściej. Do najczęstszych z nich należą: wady serca, układu kostno-mięśniowego oraz układu nerwowego. Są one wynikiem zaburzeń przemiany materii u kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę, przede wszystkim podwyższonego poziomu glukozy we krwi, szczególnie jeżeli towarzyszy temu kwasica z obecnością ciał ketonowych. Umieralność noworodków matek chorujących na cukrzycę podczas porodu, niegdyś bardzo duża, znacznie się zmniejszyła, a w ośrodkach zapewniających wykwalifikowaną opiekę specjalistyczną diabetologa, położnika i pediatry spadła do poziomu odpowiadającego umieralności noworodków kobiet bez cukrzycy. Na podstawie obrazu klinicznego cukrzycy można dość dobrze przewidzieć, u której kobiety ciąża będzie się wiązać ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia problemów medycznych. Zależy to przede wszystkim od czasu trwania cukrzycy oraz obecności jej przewlekłych powikłań. W praktyce lekarze posługują się kilkoma podziałami stworzonymi w celu określenia stopnia ryzyka. Przeważnie, im dłuższy jest czas trwania cukrzycy i większy stopień zaawansowania jej powikłań, tym większe jest ryzyko wystąpienia zaburzeń u matki i płodu. 6. Co może zrobić kobieta chora na cukrzycę, aby urodzić zdrowe dziecko? Od postawy przyszłej matki i jej współpracy z lekarzem zależy, czy uda się osiągnąć idealne wyrównanie metaboliczne cukrzycy, które jest najistotniejszym warunkiem prawidłowego przebiegu ciąży i jej pomyślnego zakończenia. Przede wszystkim ważne jest współdziałanie chorej, mające na celu jak najlepsze wyrównanie metaboliczne. U kobiet chorych na cukrzycę typu 1, u których do chwili planowania ciąży nie stosowano intensywnej insulinoterapii, należy oczekiwać, że prowadzący diabetolog wdroży ten 10
11 sposób leczenia, aby osiągnąć wyrównanie metaboliczne cukrzycy na pożądanym poziomie. Ponadto, u chorych na cukrzycę typu 2 odstawia się leki doustne i wdraża intensywną insulinoterapię insulinami ludzkimi. Bardzo dobra kontrola metaboliczna powinna poprzedzać o około 8 do 12 tygodni moment zapłodnienia. Już przed ciążą pacjentka powinna dążyć do osiągnięcia prawidłowych wartości hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ) oraz dobowego profilu glikemii. Eliminuje to ryzyko zajścia w ciążę w okresie podwyższonego stężenia glukozy czy też nawet kwasicy ketonowej. Istotne jest, aby uniknąć niekorzystnego działania tych zaburzeń we wczesnym okresie ciąży, tak ważnym z punktu widzenia kształtowania się narządów u płodu. Idealna kontrola metaboliczna powinna trwać przez cały okres ciąży. Przyszła matka musi także położyć nacisk na właściwą edukację i przypomnieć sobie informacje na temat choroby oraz jej leczenia. Niezwykle istotnym elementem planowania ciąży jest eliminacja przez pacjentkę ognisk zakażenia, które powodują zwiększenie zapotrzebowania na insulinę i mogą stanowić przyczynę chwiejności cukrzycy. W okresie planowania ciąży należy również przeprowadzić kontrolę przewlekłych powikłań cukrzycy w celu ewentualnego wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego. 11
12 7. Czy u wszystkich pacjentek z cukrzycą powinno się w okresie ciąży stosować insulinę? Insulina jest jedynym lekiem obniżającym stężenie glukozy, który można stosować u kobiet w ciąży. Powinno się ją podawać nie tylko wszystkim chorym na cukrzycę typu 1, ale także chorym na cukrzycę typu 2 oraz zdecydowanej większości przyszłych matek z cukrzycą ciężarnych. Tylko u niektórych kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych można stosować wyłącznie dietę, pod warunkiem uzyskania idealnego wyrównania metabolicznego. Intensywna insulinoterapia, o której wspomniano powyżej, opiera się na ogół na kilkakrotnych wstrzyknięciach insuliny krótkodziałającej przed posiłkami oraz 1- lub 2-krotnym podaniu insuliny długodziałającej. Niekiedy w okresie planowania ciąży diabetolog zaleca zmianę dotychczas stosowanych insulin, ponieważ niektóre preparaty nie są zalecane w ciąży, głównie ze względu na brak pewności odnośnie ich bezpieczeństwa dla płodu. U niektórych ciężarnych bardzo trudno jest osiągnąć zadowalające wartości glikemii w profilach dobowych. Lekarz może wówczas rozważyć zastosowanie większej liczby wstrzyknięć insuliny krótkodziałającej, okresowe zastosowanie dożylnego wlewu insuliny w warunkach szpitalnych lub zastosowanie osobistej pompy insulinowej do ciągłego podskórnego podawania insuliny. Wspólnym celem pacjentki oraz całego zespołu terapeutycznego powinno być osiągnięcie poziomów glukozy spełniających kryteria tak zwanej normoglikemii. Odpowiada to poziomowi glukozy na czczo w granicach mg% (3,3 5,5 mmol/l), a 1 1,5 godziny po posiłku poniżej 120 mg% (6,7 mmol/l). 12
13 8. Czy podczas ciąży zmienia się zapotrzebowanie na insulinę? Tak, w czasie ciąży obserwuje się zmienność zapotrzebowania na insulinę. Wiąże się to ze zmianami hormonalnymi w tym okresie oraz ze wzrastaniem płodu. Na początku ciąży dość często zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę. Jest bardzo ważne, aby w tym okresie, któremu często, również u ciężarnych bez cukrzycy, towarzyszą spadek apetytu, nudności oraz wymioty, nie dopuszczać do zmniejszenia ilości przyjmowanych pokarmów, ponieważ w warunkach ograniczenia ilości posiłków może dojść do nasilenia chwiejności cukrzycy oraz kwasicy. Oba te zjawiska są szczególnie niekorzystne w pierwszych 3 miesiącach ciąży ze względu na proces formowania się narządów u płodu. W późniejszych miesiącach w drugim i trzecim trymestrze obserwuje się systematyczny wzrost zapotrzebowania na insulinę, przekraczający nieraz 2-krotnie dawkę sprzed ciąży. Bezpośrednio przed porodem, czyli w tygodniu, zapotrzebowanie na insulinę stabilizuje się, a nawet u niektórych chorych obserwuje się konieczność obniżenia dawki. Pacjentka powinna jednak wiedzieć, że gwałtowny spadek zapotrzebowania na insulinę w czasie ciąży jest istotnym sygnałem zagrożenia płodu i wymaga wnikliwej oceny ginekologicznej. Po porodzie, a nawet już w trakcie porodu zapotrzebowanie na insulinę spada bardzo szybko, nawet o połowę. 9. Czy to prawda, że w okresie ciąży u pacjentki z cukrzycą narasta chwiejność choroby? Rzeczywiście, w pierwszych tygodniach ciąży można zaobserwować zwiększenie się chwiejności cukrzycy. Przyczynami są zmiany hormonalne zachodzące podczas ciąży, czynniki psychiczne oraz występujące niekiedy zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, 13
14 takie jak nudności i wymioty obserwowane na początku ciąży. Chwiejność ta może doprowadzić do wystąpienia epizodów kwasicy, szczególnie niekorzystnych na początku ciąży. W drugim i trzecim trymestrze ciąży zazwyczaj obserwuje się zmniejszenie chwiejności cukrzycy. Jak już wspomniano, wzrasta wówczas zapotrzebowanie na insulinę, zwiększa się też liczba kalorii w diecie. U większości ciężarnych z cukrzycą dochodzi wówczas do poprawy wyrównania choroby. 10. Kto powinien sprawować opiekę nad ciężarną z cukrzycą? Ciąża powikłana cukrzycą zawsze wiąże się z podwyższonym ryzykiem, dlatego też konieczna jest opieka doświadczonych specjalistów, aby zapewnić matce i dziecku maksymalne bezpieczeństwo. W ostatnim dziesięcioleciu w Polsce rozwinął się system jednolitego, ogólnokrajowego postępowania w przypadkach cukrzycy występującej u kobiet w ciąży. Podstawą tego systemu był tak zwany Bank Środków Diagnostycznych w Cukrzycy, zorganizowany przy Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii w Warszawie. Koordynował on funkcjonowanie kilkunastu ośrodków diabetologiczno-położniczych, gdzie opieka polegała na współpracy specjalistów: diabetologa, ginekologa-położnika, okulisty i pediatry. Celem tej współpracy było pełne, specjalistyczne prowadzenie ciąży u kobiet chorych na cukrzycę oraz opieka nad noworodkiem. Bank ten w 2000 roku przekształcono w program o zasięgu krajowym. 11. Jakich zaleceń dietetycznych powinna przestrzegać chora na cukrzycę w okresie ciąży? Niezwykle istotnym warunkiem postępowania w ciąży jest właściwe leczenie dietetyczne. Zalecenia dla tego okresu nie odbiegają istotnie od ogólnych wskazówek 14
15 związanych z dietą cukrzycową, jednak muszą one uwzględniać dostarczenie wszystkich składników odżywczych oraz zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne w miarę wzrostu rozwijającego się płodu. Począwszy od drugiego trymestru ciąży, zaleca się zwiększenie liczby kalorii w diecie. Wzrost masy ciała w tym okresie nie powinien być jednak większy niż 1 kilogram na miesiąc. Aby to osiągnąć, u kobiet bez nadwagi przed ciążą, dobową podaż kalorii zwiększa się o około 300 kcal. Pacjentki otyłe wymagają osobnego określenia zwiększenia kaloryczności diety, ale powinno być ono mniejsze niż 300 kcal. Szczegółowe zalecenia należy ustalić w porozumieniu z lekarzem diabetologiem i dietetyczką. Ponadto, wskazany jest wzrost podaży białka w diecie do 1,0 g na kilogram masy ciała, jednak należy zachować ostrożność u pacjentek z nefropatią cukrzycową. Dieta ciężarnej powinna zawierać duże ilości błonnika, który skutecznie zapobiega zaparciom. Ponadto, znacznie wzrasta zapotrzebowanie na witaminy, na przykład kwas foliowy, a także sole mineralne, w szczególności wapń, jod, żelazo i magnez. Lekarz prowadzący powinien wskazać ciężarnej stosowne dla niej preparaty wielowitaminowe pomagające uzupełnić ewentualne niedobory. 12. Jakie są zalecenia dotyczące stosowania antykoncepcji u kobiet chorych na cukrzycę? U kobiet chorych na cukrzycę żadna z metod antykoncepcji nie jest bezwzględnie przeciwwskazana. Wyboru powinien jednak dokonać doświadczony lekarz. Z uwagi na możliwość wystąpienia poważnych powikłań u dziecka kobiety chorej na cukrzycę w sytuacji niepowodzenia antykoncepcji, stosowana metoda powinna być z jednej strony bardzo skuteczna, a z drugiej jak najmniej wpływać na pogorszenie wyrównania cukrzycy. 15
16 PL.GLI
Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016
Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie
Bardziej szczegółowoProgramy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important
Bardziej szczegółowoPROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.
Bardziej szczegółowoCo to jest cukrzyca?
Dziecko z cukrzycą Co to jest cukrzyca? Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, charakteryzująca się wysoką hiperglikemią (wysoki poziom glukozy we krwi). Wynika ona z nieprawidłowego wydzielania
Bardziej szczegółowoKLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa
Bardziej szczegółowoKoszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
Bardziej szczegółowoKomunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej
Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej www.sad24.com Wszystkie poniższe informacje zostały przygotowane na podstawie obserwacji laboratoryjnych oraz lustracji wybranych
Bardziej szczegółowoObjaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej
Bardziej szczegółowoProducent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli
Bardziej szczegółowoAktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy
CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga
Bardziej szczegółowoLECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność
Bardziej szczegółowoTEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie
Bardziej szczegółowoKWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów
Bardziej szczegółowo2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco
Bardziej szczegółowoREGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami
REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...
Bardziej szczegółowoSzczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów
1 Autor: Aneta Para Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów Jak powiedział Günter Verheugen Członek Komisji Europejskiej, Komisarz ds. przedsiębiorstw i przemysłu Mikroprzedsiębiorstwa
Bardziej szczegółowo- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień
Bardziej szczegółowoCzęść VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego
Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego VI.1 Elementy dla tabel podsumowujących w Europejskim Publicznym Sprawozdaniu Oceniającym VI.1.1 Tabela podsumowująca
Bardziej szczegółowoProgram zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego
Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw
Bardziej szczegółowo8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących
Bardziej szczegółowoPK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy
Warszawa, dnia 03 marca 2016 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy Działając na podstawie art.
Bardziej szczegółowoDOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują
Bardziej szczegółowowarsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć
Bardziej szczegółowoŚwiadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania
Bardziej szczegółowoKOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości
Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:
Bardziej szczegółowo- o zmianie o Krajowym Rejestrze Sądowym
Warszawa, dnia 28 sierpnia, 2012 rok Grupa Posłów na Sejm RP Klubu Poselskiego Ruch Palikota Szanowna Pani Ewa Kopacz Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118 ust. 1 Konstytucji
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających
Bardziej szczegółowoUKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH
UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu
Bardziej szczegółowoGrupa SuperTaniaApteka.pl Utworzono : 23 czerwiec 2016
SERCE I UKŁAD KRĄŻENIA > Model : 8217012 Producent : - POLIXAR 10 NA WYSOKI CHOLESTEROL Preparat przeznaczony dla osób pragnących zmniejszyć ryzyko podwyższenia poziomu cholesterolu we krwi. POLIXAR 5
Bardziej szczegółowoHormony płciowe. Macica
Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie
Bardziej szczegółowo1 Przedmiot Umowy 1. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa: publikacji książkowych i nutowych wydanych przez. (dalej zwanych: Publikacjami).
WZÓR UMOWY ANALOGICZNY dla CZĘŚCI 1-10 UMOWA o wykonanie zamówienia publicznego zawarta w dniu.. w Krakowie pomiędzy: Polskim Wydawnictwem Muzycznym z siedzibą w Krakowie 31-111, al. Krasińskiego 11a wpisanym
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł
Bardziej szczegółowo2. Nie mogą brać udziału w działaniach ratowniczych strażacy, których stan wskazuje, że są pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających.
REGULAMIN ORGANIZACYJNY UDZIAŁU W AKCJACH RATOWNICZYCH I SZKOLENIACH POŻARNICZYCH ORAZ SPOSÓB ICH ROZLICZANIA I WYPŁATY EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO DLA CZŁONKÓW OCHOTNICZYCH STRAŻY POŻARNYCH GMINY WÓLKA I.
Bardziej szczegółowoWYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ
WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy
Bardziej szczegółowoTRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności
TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności psychofizycznej oraz usprawnienie procesów życiowych własnego
Bardziej szczegółowoUMOWA nr CSIOZ/ /2016
UMOWA nr CSIOZ/ /2016 Wzór Umowy zawarta w dniu 2016 r., pomiędzy: Skarbem Państwa - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Stanisława Dubois 5 A, 00-184 Warszawa,
Bardziej szczegółowoSytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak
Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne
Bardziej szczegółowooraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym
Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego
Bardziej szczegółowoLicencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach
Bardziej szczegółowoKomentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE
Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE OKE Kraków 2012 Zadanie egzaminacyjne zostało opracowane
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...
WZÓR - UMOWA NR... Załącznik nr 4 zawarta w dniu we Wrocławiu pomiędzy: Wrocławskim Zespołem Żłobków z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Fabrycznej 15, 53-609 Wrocław, NIP 894 30 25 414, REGON 021545051,
Bardziej szczegółowoskąd pochodzi Nasz Kurczak
Nasz Kurczak to mięso pochodzące od sprawdzonych dostawców. W większości to odbiorcy pasz marki Wipasz - znamy ich hodowle, wspieramy wiedzą, szkolimy. 1 Wiemy skąd pochodzi Nasz Kurczak Kontrolujemy jakość
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych
Bardziej szczegółowoPrzedmiotowy system oceniania z przedmiotu wiedza o społeczeństwie Publicznego Gimnazjum Sióstr Urszulanek UR we Wrocławiu w roku szkolnym 2015/2016
Przedmiotowy system oceniania z przedmiotu wiedza o społeczeństwie Publicznego Gimnazjum Sióstr Urszulanek UR we Wrocławiu w roku szkolnym 2015/2016 KRYTERIA OGÓLNE 1. Wszystkie oceny są jawne. 2. Uczennica/uczeń
Bardziej szczegółowoZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA - UROZMAICONA DIETA GWARANCJĄ NIEZBĘDNYCH SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH, MINERALNYCH ORAZ WITAMIN.
ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA - UROZMAICONA DIETA GWARANCJĄ NIEZBĘDNYCH SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH, MINERALNYCH ORAZ WITAMIN. 1 Urozmaicenie jest jednym z podstawowych warunków prawidłowej diety, która zapewnia
Bardziej szczegółowoW LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak
zgodnie pozostawać placówka W LI RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, J 1j listopada 2014 roku Rzecznik Praw Dziecka Marek Michalak ZEW/500/33/20 14/JK Pani Joanna Kluzik-Rostkowska Minister Edukacji Narodowej
Bardziej szczegółowoObjaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/75/2011 Rady Miejskiej w Golinie z dnia 29 grudnia 2011 r. Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015
Bardziej szczegółowoStrategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).
Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki
Bardziej szczegółowoSzybkoschładzarki SZYBKOSCHŁADZARKI. Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania
SZYBKOSCHŁADZARKI Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania SZYBKOSCHŁADZARKI DLACZEGO WARTO ICH UŻYWAĆ? Wszystkie świeże produkty zawierają naturalną florę bakteryjną, która w sprzyjających warunkach
Bardziej szczegółowoTemat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko
Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie
Bardziej szczegółowoUMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)
UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) zawarta w dniu. r. pomiędzy : Powiatowym Urzędem Pracy w Gdyni reprezentowanym przez.., działającą na podstawie upoważnienia
Bardziej szczegółowoZarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska
Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu
Bardziej szczegółowoNadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym
Nadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym W ciągu ostatnich lat Prezes Urzędu Transportu Kolejowego zintensyfikował działania nadzorcze w zakresie bezpieczeństwa ruchu kolejowego w Polsce,
Bardziej szczegółowoPrzygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś
Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od
Bardziej szczegółowoSprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku.
Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Rada Nadzorcza zgodnie z treścią Statutu Spółki składa się od 5 do 9 Członków powoływanych przez Walne Zgromadzenie w głosowaniu tajnym.
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 10. 1. Wytyczne do punktów wydawania/spożywania posiłków w miejscach zakwaterowania
Załącznik nr 10 1. Wytyczne do punktów wydawania/spożywania posiłków w miejscach zakwaterowania Przedstawione tematy są bardzo ogólne warunki sanitarnohigieniczne są różne w zależności od sposobu wydawania
Bardziej szczegółowoNOWELIZACJA USTAWY PRAWO O STOWARZYSZENIACH
NOWELIZACJA USTAWY PRAWO O STOWARZYSZENIACH Stowarzyszenie opiera swoją działalność na pracy społecznej swoich członków. Do prowadzenia swych spraw stowarzyszenie może zatrudniać pracowników, w tym swoich
Bardziej szczegółowoKarta charakterystyki Zgodnie z 1907/2006/WE, Artykuł 31 Data druku: 29.08.2008 Data aktualizacji: 29.08.2008. Smarowanie. jak wyżej.
1. Identyfikacja preparatu i nazwa firmy Informacje o produkcie: Nazwa handlowa: Zastosowanie preparatu: Dostawca: Infolinia: Informacja o nagłych przypadkach: Smar litowy uniwersalny 7022 Smarowanie Siebert
Bardziej szczegółowoImplant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.
Bardziej szczegółowo1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 6 listopada 2015 r. Poz. 1821 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 23 października 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 6 listopada 2015 r. Poz. 1821 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 23 października 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków
Bardziej szczegółowoWprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14
ZARZĄDZENIE Nr 2/2016 z dnia 16 lutego 2016r DYREKTORA PRZEDSZKOLA Nr 14 W K O N I N I E W sprawie wprowadzenia REGULAMINU REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 IM KRASNALA HAŁABAŁY W KONINIE Podstawa
Bardziej szczegółowoDECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?
1 z 6 2013-10-03 14:58 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?id=221 Szczecin: Usługa zorganizowania szkolenia specjalistycznego
Bardziej szczegółowoart. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.),
Istota umów wzajemnych Podstawa prawna: Księga trzecia. Zobowiązania. Dział III Wykonanie i skutki niewykonania zobowiązań z umów wzajemnych. art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny
Bardziej szczegółowoFUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO
Dotyczy projektu: Wzrost konkurencyjności firmy poprzez wdrożenie innowacyjnej technologii nestingu oraz Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013. Numer umowy o dofinansowanie: UDA-RPLD.03.02.00-00-173/12-00
Bardziej szczegółowo2) Drugim Roku Programu rozumie się przez to okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
REGULAMIN PROGRAMU OPCJI MENEDŻERSKICH W SPÓŁCE POD FIRMĄ 4FUN MEDIA SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE W LATACH 2016-2018 1. Ilekroć w niniejszym Regulaminie mowa o: 1) Akcjach rozumie się przez to
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia 20.08.2012
ZARZĄDZENIE NR OPS 021.1.46.2012 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 20.08.2012 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania świadczenia pielęgnacyjnego Na podstawie art.
Bardziej szczegółowoOpis przyjętych wartości do wieloletniej prognozy finansowej Gminy Udanin na lata 2013-2025
Załącznik Nr 3 do uchwały w sprawie przyjęcia wieloletniej prognozy finansowej Gminy Udanin Opis przyjętych wartości do wieloletniej prognozy finansowej Gminy Udanin na lata 2013-2025 1. Założenia wstępne
Bardziej szczegółowoCENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ
CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl
Bardziej szczegółowoOrganizacja awansu zawodowego nauczycieli W ZESPOLE SZKÓŁ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W GŁOGOWIE
Organizacja awansu zawodowego nauczycieli W ZESPOLE SZKÓŁ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W GŁOGOWIE I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Ilekroć w dalszych przepisach jest mowa bez bliższego określenia o : 1) Szkole
Bardziej szczegółowoOd redakcji. Symbolem oznaczono zadania wykraczające poza zakres materiału omówionego w podręczniku Fizyka z plusem cz. 2.
Od redakcji Niniejszy zbiór zadań powstał z myślą o tych wszystkich, dla których rozwiązanie zadania z fizyki nie polega wyłącznie na mechanicznym przekształceniu wzorów i podstawieniu do nich danych.
Bardziej szczegółowoCo do zasady, obliczenie wykazywanej
Korekta deklaracji podatkowej: można uniknąć sankcji i odzyskać ulgi Piotr Podolski Do 30 kwietnia podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych byli zobowiązani złożyć zeznanie określające wysokość
Bardziej szczegółowoPowiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły
Bardziej szczegółowoZmiany przepisów ustawy -Karta Nauczyciela. Warszawa, kwiecień 2013
Zmiany przepisów ustawy -Karta Nauczyciela Warszawa, kwiecień 2013 1 Harmonogram odbytych spotkań 1. Spotkanie inauguracyjne 17 lipca 2012 r. 2. Urlop dla poratowania zdrowia 7 sierpnia 2012 r. 3. Wynagrodzenia
Bardziej szczegółowoWniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię
Bardziej szczegółowoOSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356
OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:
Page 1 of 7 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mzk.przemysl.pl Przemyśl: UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW WSPÓŁMAŁŻONKÓW
Bardziej szczegółowoKlasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin. Dominika Sowa
Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin Dominika Sowa Szczecin, 8 maj 2014 Program prezentacji: 1. Definicja substancji i mieszanin chemicznych wg Ustawy o substancjach chemicznych
Bardziej szczegółowoZadania powtórzeniowe I. Ile wynosi eksport netto w gospodarce, w której oszczędności równają się inwestycjom, a deficyt budżetowy wynosi 300?
Zadania powtórzeniowe I Adam Narkiewicz Makroekonomia I Zadanie 1 (5 punktów) Ile wynosi eksport netto w gospodarce, w której oszczędności równają się inwestycjom, a deficyt budżetowy wynosi 300? Przypominamy
Bardziej szczegółowoKomentarz technik dróg i mostów kolejowych 311[06]-01 Czerwiec 2009
Strona 1 z 14 Strona 2 z 14 Strona 3 z 14 Strona 4 z 14 Strona 5 z 14 Strona 6 z 14 Uwagi ogólne Egzamin praktyczny w zawodzie technik dróg i mostów kolejowych zdawały wyłącznie osoby w wieku wskazującym
Bardziej szczegółowoZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje
Bardziej szczegółowoZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.
Bardziej szczegółowoPiotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.
Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010
Bardziej szczegółowoKoszty realizacji Programu zostaną pokryte z budżetu Miasta Ząbki wydatki dział 900, rozdział 90013, 4300 i 4210.
UCHWAŁA Nr... RADY MIASTA ZĄBKI z dnia... 2015 r. w sprawie Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na obszarze Miasta Ząbki Na podstawie art. 11a ust. 1 ustawy
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201
INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą
Bardziej szczegółowoP R O C E D U R Y - ZASADY
ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI, ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOŁACH PODSTAWOWYCH DLA KTÓRYCH ORGANEM PROWADZĄCYM JEST MIASTO I GMINA POŁANIEC NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P R O C E D U R Y
Bardziej szczegółowoRegulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja
Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja I. Postanowienia ogólne: 1. Konkurs pod nazwą Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja (zwany dalej: Konkursem ), organizowany jest przez spółkę pod firmą: Grupa
Bardziej szczegółowoVADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno
Bardziej szczegółowoTechniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.
Bardziej szczegółowoFORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH
L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia
Bardziej szczegółowoAnaliza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich
Bardziej szczegółowoDE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania
Bardziej szczegółowobiuro@cloudtechnologies.pl www.cloudtechnologies.pl Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
Warszawa, 11 kwietnia 2016 roku Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje następujący porządek obrad: 1. Otwarcie Zgromadzenia,
Bardziej szczegółowow sprawie przekazywania środków z Funduszu Zajęć Sportowych dla Uczniów
Projekt z dnia 9 grudnia 2015 r. R O Z P O R Z Ą D Z E N I E M I N I S T R A S P O R T U I T U R Y S T Y K I 1) z dnia w sprawie przekazywania środków z Funduszu Zajęć Sportowych dla Uczniów Na podstawie
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)
Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 11/2012 Wójta Gminy Rychliki. z dnia 30 stycznia 2012 r. w sprawie wdrożenia procedur zarządzania ryzykiem w Urzędzie Gminy Rychliki
ZARZĄDZENIE NR 11/2012 Wójta Gminy Rychliki z dnia 30 stycznia 2012 r. w sprawie wdrożenia procedur zarządzania ryzykiem w Urzędzie Gminy Rychliki Na podstawie art. 69 ust. 1 pkt 3 w związku z art. 68
Bardziej szczegółowo