DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH

Transkrypt

1 DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH IMIĘ I NAZWISKO: CHOROBA PODSTAWOWA: CHOROBA WSPÓŁISTNIEJĄCA: NAZWA PLACÓWKI MEDYCZNEJ: NAZWA PORADNI:

2 SPIS TREŚCI I. INFORMACJE OGÓLNE Z ZAKRESU CHOROBY: 1. Imię i nazwisko 2. Choroba podstawowa 3. Choroba współistniejąca 4. Zarys historii choroby 5. Dane adresowe placówki i poradni medyczna aktualnego leczenia 6. Zestawienie wizyt w klinice oraz w poradni 7. Zestawienie wyników badań laboratoryjnych - Biochemia 8. Zestawienie wyników badań laboratoryjnych - Analityka II. KARTA DZIENNYCH BADAŃ KONTROLNYCH NA ROK 2015: 1.STYCZEŃ 2. LUTY 3. MARZEC KAŻDA KARTA ZAWIERA: 4. KWIECIEŃ 1. Epikryza z ostatniej karty leczenia szpitalnego 5. MAJ 2. Informacje na temat prowadzonych badań 6. CZERWIEC kontrolnych w / i przez placówkę medyczną 7. LIPIEC 3. Uwagi i spostrzeżenia pacjenta 8. SIERPIEŃ 4. Miesięczny bilans zleconych leków doustnych 9. WRZESIEŃ 5. Karta dziennych badań kontrolnych 10. PAŻDZIERNIK 11. LISTOPAD 12. GRUDZIEŃ III. ZAŁĄCZNIK 1. Plan aplikowanych leków doustnych - Karta zleceń lekarza 2. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego przed przeszczepie nerki 3. Karta informacyjna z leczenia dializoterapią 4. Karta informacyjna z badań kontrolnych krwi i moczu przed przeszczepie nerki 5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego po przeszczepie nerki Strona 2/10

3 I. INFORMACJE OGÓLNE Z ZAKRESU CHOROBY: 1. Imię i nazwisko 2. Choroba podstawowa 3. Choroby współistniejące 4. Zarys historii choroby 5. Dane adresowe: a. Placówki medycznej aktualnego leczenia - b. Poradni medycznej aktualnego leczenia - c. Dane lekarza prowadzącego w poradni DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH Strona 3/10

4 6. Zestawienie wizyt w klinice oraz w poradni TERMINARZ WIZYT KONTROLNE W PORADNI Miesiąc Data wizyty Nazwa poradni Opis wizyty Miejscowość WIZYTY KONTROLNE WIZYTY W PORADNI NEFROLOGICZNEJ Miesiąc Data wizyty Nazwa kliniki Opis Miejscowość DZIENNIK BADAŃ KONTROLNYCH Strona 4/10

5 7. Zestawienie wyników badań laboratoryjnych - Biochemia - I KWARTAŁ WYNIK BADANIA STYCZEŃ LUTY MARZEC NAZWA BADANIA Krwinki białe - WBC Krwinki czerwone - RBC Hemoglobina Hematokryt MCV Mch MCHC RDW-CV Płytki krwi - PLT PDW MPV P-LCR Sód Potas Wapń Kreatynina Egfr wg MDRD Kwas moczowy Glukoza CRP Aminotransferaza alaninowa Aminotransferaza asparaginianowa ph pco2 po HCO3-akt. ABE so2 cthb Hct,c FO2Hb FCOHb FHHb FMetHB P50 Baro Takrolimus HEMATOLOGIA - morfologia - RKZ IMMUNOCHEMIA BADANIA DODATKOWE Strona 5/10

6 PIOTR TAJSTER Imię i nazwisko - II KWARTAŁ WYNIK BADANIA KWIECIEŃ MAJ CZERWIEC NAZWA BADANIA Krwinki białe - WBC Krwinki czerwone - RBC Hemoglobina Hematokryt MCV Mch MCHC RDW-CV Płytki krwi - PLT PDW MPV P-LCR Sód Potas Wapń Kreatynina Egfr wg MDRD Kwas moczowy Glukoza CRP Aminotransferaza alaninowa Aminotransferaza asparaginianowa ph pco2 po HCO3-akt. ABE so2 cthb Hct,c FO2Hb FCOHb FHHb FMetHB P50 Baro Takrolimus HEMATOLOGIA - morfologia - RKZ IMMUNOCHEMIA BADANIA DODATKOWE Strona 6/10

7 PIOTR TAJSTER Imię i nazwisko NAZWA BADANIA Krwinki białe - WBC Krwinki czerwone - RBC Hemoglobina Hematokryt MCV Mch MCHC RDW-CV Płytki krwi - PLT PDW MPV P-LCR Sód Potas Wapń Kreatynina Egfr wg MDRD Kwas moczowy Glukoza CRP Aminotransferaza alaninowa Aminotransferaza asparaginianowa ph pco2 po HCO3-akt. ABE so2 cthb Hct,c FO2Hb FCOHb FHHb FMetHB P50 Baro Takrolimus - III KWARTAŁ WYNIK BADANIA LIPIEC SIERPIEŃ HEMATOLOGIA - morfologia - RKZ IMMUNOCHEMIA BADANIA DODATKOWE WRZESIEŃ Strona 7/10

8 NAZWA BADANIA Krwinki białe - WBC Krwinki czerwone - RBC Hemoglobina Hematokryt MCV Mch MCHC RDW-CV Płytki krwi - PLT PDW MPV P-LCR Sód Potas Wapń Kreatynina Egfr wg MDRD Kwas moczowy Glukoza CRP Aminotransferaza alaninowa Aminotransferaza asparaginianowa ph pco2 po HCO3-akt. ABE so2 cthb Hct,c FO2Hb FCOHb FHHb FMetHB P50 Baro Takrolimus - IV KWARTAŁ WYNIK BADANIA PAŹDZIERNIK LISTOPAD HEMATOLOGIA - morfologia - RKZ IMMUNOCHEMIA BADANIA DODATKOWE GRUDZIEŃ Strona 8/10