Plan Opieki Okołoporodowej

Transkrypt

1 Plan Opieki Okołoporodowej Do Personelu Medycznego, Wiem, że ten dokument powinien stać się częścią dokumentacji medycznej, w myśl obowiązującego od 8 kwietnia 2011 r. standardu opieki okołoporodowej (Rozporządzenie Ministra Zdrowia, określające procedury postępowania w opiece nad kobietą i dzieckiem podczas ciąży fizjologicznej, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, Dziennik Ustaw Nr 187 z dn poz.1259). Zawarłam w nim swoje oczekiwania związane z opieką okołoporodową. Mam nadzieje, że uda się mi przy pomocy personelu medycznego przeżyć poród zgodnie z moimi oczekiwaniami. Równocześnie zaznaczam, że mam świadomość, o możliwościach wystąpienia sytuacji uniemożliwiających zrealizowanie poniższych planów, ale proszę, abyście nawet po ich zweryfikowaniu pozwolili mi na uzyskanie możliwie jak najlepszych doświadczeń, pomagając nam zgodnie z zasadami bezpieczeństwa. IMIĘ I NAZWISKO RODZĄCEJ: W RAZIE WYPADKU POWIADOMIĆ: NUMER TELEFONU: DATA I PODPIS KOBIETY RODZĄCEJ: 1. OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE SPOSOBU SPRAWOWANIA OPIEKI W OKRESIE CIĄŻY 1.1. Główna osoba prowadzącą ciążę (lekarz ginekolog/ położnik/ położna): 1.2. Konsultacje lekarza ginekologa: 1.3. Zajęcia edukacyjne z położną rodzinną: 1.4. Planowane zajęcia w Szkole Rodzenia: 1.5. Planowane inne formy przygotowania: str. 1

2 Ważne informacje dodatkowe PLAN PORODU Mam tendencję do omdleń Mam krew Rh- (Rh ujemny) Mam niską tolerancję na uczucie głodu, szybko opadam z sił. Zależy mi, aby w trakcie porodu mieć możliwość zjedzenia wysokokalorycznej przekąski mam kłopoty ze wzrokiem Mam problemy ze słuchem Mam cukrzycę ciążową Mam cukrzycę typu Miałam pobierany wymaz z pochwy w kierunku zakażenia bakteryjnego Wyniki wymazu Inne 1.6. Zależy mi na ilości badań diagnostycznych: minimalnej maksymalnej bezpiecznej nie mam zdania 1.7. Zależy mi na podejmowaniu świadomych wyborów dotyczących opieki okołoporodowej TAK NIE 2. OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE MIEJSCA PORODU 2.1. Planuję poród w szpitalu: Orientacyjny czas dojazdu minut 2.2. Najbliższy szpital: Orientacyjny czas dojazdu minut 2.3. Osoba prowadząca poród poród komercyjny 2.4. Rodzaj porodu: Oczekiwania wobec miejsca/warunków porodu Chciałabym rodzić w sali pojedynczej Mogę rodzić na Sali wieloosobowej Chciałabym mieć możliwość posłuchania swojej muzyki Chciałabym, aby w sali porodowej było przyciemnione światło, panowała cisza Chciałabym rodzić w swoim ubraniu Chciałabym, by w sali była toaleta Zależy mi, aby w sali był prysznic lub wanna Chciałabym móc nagrywać poród na kamerę / robić zdjęcia str. 2

3 PLAN PORODU 2.5. Osoba towarzysząca / osoby obecne podczas porodu: Będę rodzić sama Chcę rodzić z bliską osobą / doulą Chciałabym rodzić z mężem / partnerem Jest to dla mnie ważne 2.6. Możliwości korzystania z: prysznica piłki stołka porodowego przyciemnionego światła Chciałabym, aby osoba towarzysząca była ze mną przy wszystkich zabiegach Nie podjęłam jeszcze decyzji, podejmą ją w późniejszym terminie wanny drabinki worka saco własnej muzyki 3. OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z PERSONELEM MEDYCZNYM W TRAKCIE PORODU 3.1. Zachowanie intymności podczas badań i całego porodu: 3.2. Obecność osób trzecich (studentów, stażystów, innych pracowników): wyrażam zgodę 3.3. Prowadzenie i przyjęcie porodu przez: położną lekarza 3.4. Zależy mi aby ograniczyć liczbę badań dopochwowych i aby w miarę możliwości odbywały się one w dogodnej dla mnie pozycji: 3.5. Informowanie mnie o wszystkich procedurach zanim one nastąpią: 3.6. Każdorazowe wyrażenie zgody na wykonanie wszelkich zabiegów i badań: 4.1. Lewatywa 4.2. Golenie krocza 4. OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE PRZEBIEGU PORODU proszę wykonać proszę wykonać wykonam sama w domu 4.3. Stałe lub długotrwałe wykonywanie zapisu KTG: proszę wykonać 4.4. Możliwość swobodnego poruszania się: 4.5. Możliwość odpoczynku w dogodnej pozycji: 4.6. Jeżeli zaistnieje konieczność podania mi kroplówki lub monitorowania stanu dziecka, chciałabym zachować możliwość poruszania się i przyjmowania dowolnej pozycji.: str. 3

4 PLAN PORODU 4.7. Możliwość wyboru pozycji rodzenia w I okresie/ II fazie porodu: dowolna przeze mnie wybrana proszę o propozycje położnej 4.8. Możliwość wyboru pozycji rodzenia w II okresie porodu: dowolna przeze mnie wybrana proszę o propozycje położnej 4.9. Możliwość wyboru pozycji w trakcie rodzenia się główki dziecka: dowolna przeze mnie wybrana proszę o propozycje położnej Planuję wykorzystać farmakologiczne formy radzenia sobie z bólem porodowym znieczulenie zewnątrzoponowe: jedynie po udzieleniu mojej zgody Wykorzystanie niefarmakologicznych form radzenia sobie z bólem porodowym: woda masaż inne: Nacięcie / ochrona krocza Zależy mi na uniknięciu nacięcia krocza Chciałabym, aby położna starała się ochronić moje krocze i poinstruowała mnie w czasie parcia jedynie po udzieleniu mojej zgody Wolałabym mieć nacięcie krocza Proszę o miejscowe znieczulenie przy zszywaniu krocza Parcie sterowane przez osobę prowadzącą podczas rodzenia się główki. Proszę o instruowanie mnie w trakcie parcia: jedynie w sytuacji nagłej W drugim okresie porodu chciałabym przeć zgodnie z tym, jak podpowiada mi instynkt, przeć spontanicznie: Podanie oksytocyny lub innych leków stymulujących czynność skurczową dopiero po wyczerpaniu wszystkich innych, naturalnych możliwości nasilenia czynności skurczowej: jest dla mnie dopuszczalne Chciałabym prosić o przygaszenie świateł i wyciszenie w chwili, gdy dziecko będzie wychodzić na świat: Pobranie krwi pępowinowej: wyrażam zgodę posiadam przygotowany zestaw i podpisaną umowę znam warunki poboru krwi pępowinowej Podanie leków skurczowych przed urodzeniem łożyska: jedynie po wcześniejszym uzgodnieniu Chciałabym mieć możliwość przystawienia dziecka do piersi zanim urodzę łożysko str. 4

5 PLAN PORODU Masowanie macicy i pociąganie za pępowinę w oczekiwaniu na rodzenie się łożyska: zdaję się na sugestię lekarza / położnej prowadzącego poród Możliwość wyboru najdogodniejszej pozycji podczas rodzenia się łożyska: Ułożenie dziecka na moim brzuchu zaraz po urodzeniu (kontakt skóra do skóry ): jest dla mnie ważne Odpępnienie po ustaniu tętnienia pępowinowego, wcześniejsze jedynie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia dziecka: jest dla mnie ważne Kontakt skóra do skóry minimum 2 godziny (może być przerwany jedynie w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia mojego lub dziecka): jest dla mnie ważne proszę o umożliwienie osobie towarzyszącej przy porodzie Wstępna ocena noworodka na podstawie skali Apgar się na moim brzuchu, jeśli nie będzie wyraźnych przeciwwskazań medycznych: jest dla mnie ważne Odcięcie pępowiny po ustaniu tętnienia przez osobę towarzyszącą jest dla mnie ważne Ważenie i mierzenie noworodka nie wcześniej niż po pierwszym kontakcie skóra do skóry i karmieniu piersią: jest dla mnie ważne Stosunek do cięcia cesarskiego: mam planowane ciecie cesarskie chciałabym uniknąć cesarskiego cięcia, ale jeśli będzie ono konieczne, chciałabym zostać o wszystkim dokładnie poinformowana chciałabym, by osoba towarzysząca mogła być obecna podczas operacji, by mieć możliwość jak najszybszego pierwszego kontaktu z dzieckiem, jeśli stan zdrowia dziecka będzie na to pozwalał jeśli będzie to możliwe, chciałabym, aby dziecko zostało oddane na ręce osoby towarzyszącej od razu po porodzie i mogło być z nią w kontakcie skóra do skóry jeśli będzie to możliwe, chciałabym nakarmić dziecko jak najszybciej po porodzie 5. OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE OPIEKI PO PORODZIE 5.1. Karmienie dziecka: chcę karmić naturalnie nie chcę karmić piersią 5.2. Obecność dziecka cały czas przy matce: 5.3. Zabieranie dziecka na noc chciałabym, aby dziecko było zabierane na noc 5.4. Kąpiel i pielęgnowanie dziecka w szpitalu: w obecności matki lub ojca dziecka proszę o wsparcie i informacja na temat karmienia piersią, aby dziecko było zabierane na noc bez mojej zgody pierwszą kąpiel wykonam w domu 5.5. Badanie dziecka w obecności matki lub ojca dziecka: str. 5

6 PLAN PORODU 5.6. Pielęgnowanie dziecka przez matkę lub osobę bliską: proszę personel o naukę wolę by wykonywał te czynności personel medyczny 5.7. Dokarmianie lub dopajanie dziecka (wodą, herbatką, wodą z glukozą): jedynie za zgodą jedynie w uzasadnionym medycznie przypadku 5.8. Podawanie dziecku smoczka lub karmienie butelką: jedynie za zgodą 5.9. Wyrażanie zgody na wykonanie każdej procedury i zabiegu wobec dziecka: Szczepienie dziecka: zaraz po porodzie szczepienie standardowe nie zgadzam się na szczepienie dziecka. w dniu wyjścia ze szpitala szczepienie własną szczepionką proszę, aby szczepienie dziecka odbyło się w obecności mojej lub ojca dziecka Ograniczenie do minimum ilości osób kontaktujących się z matką i dzieckiem do jednej położnej na oddziale:, jeśli jest taka możliwość 6. OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE INFORMACJI O MATCE I DZIECKU W CELU UTRZYMANIA CIĄGŁOŚCI OPIEKI POPORODOWEJ 6.1. Adres, pod którym przez co najmniej 48 dni robocze będzie przebywała matka z dzieckiem lub dziecko po wyjściu ze szpitala po porodzie: kod pocztowy miejscowość ulica nr domu /mieszkania nr telefonu 6.2. Lekarz POZ pediatra/lekarz rodzinny - i nazwa placówki, której należy przekazać kartę uodpornienia celem kontynuacji szczepień ochronnych noworodka: imię i nazwisko lekarza placówka adres nr telefonu 6.3. Położna POZ położna środowiskowo-rodzinna, której należy przekazać informację o urodzeniu noworodka i dacie wypisu ze szpitala celem kontynuacji pielęgnacji: imię i nazwisko położnej placówka adres nr telefonu położną rodzinną powiadomię sama str. 6