DANE OSOBOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Nowe kwalifikacje szansą na rynku pracy woj. zachodniopomorskiego

Transkrypt

1 DANE OSOBOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Nowe kwalifikacje szansą na rynku pracy woj. zachodniopomorskiego realizowanego przez Profi Biznes Spółka z o. o., na podstawie Umowy nr RPZP K033/16 zawartej z Województwem Zachodniopomorskim Wojewódzkim Urzędem Pracy w Szczecinie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach działania 8.6 Wsparcie szkół i placówek prowadzących kształcenie zawodowe oraz uczniów uczestniczących w kształceniu zawodowym i osób dorosłych uczestniczących w pozaszkolnych formach kształcenia zawodowego. I DANE PODSTAWOWE - OBOWIĄZKOWE Imię Nazwisko PESEL DANE UCZESTNIKA/ UCZESTNICZKI Data urodzenia Wiek w chwili przystąpienia do projektu.. lat Płeć kobieta mężczyzna DANE KONTAKTOWE Wykształcenie Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy/poczta brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Obszar miejski wiejski SZCZEGÓŁY WSPARCIA Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej ( ) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo osoba pracująca absolwenci pozostający bez pracy do 12 m-cy od ukończenia szkoły

2 Wykonywany zawód (należy wypełnić jeśli w polu Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu wybrano wartość osoba pracująca ) Zatrudniony w: GOSPODARSTWO DOMOWE SYTUACJA MIESZKANIOWA UWAGA! Gospodarstwo domowe to również osoba zamieszkująca samotnie lub grupa osób (niekoniecznie spokrewnionych) mieszkająca pod tym samym adresem, prowadząca wspólny dom i mająca przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba: domowym nikt nie pracuje domowym nikt nie pracuje i są dzieci na utrzymaniu TAK NIE II DANE WRAŻLIWE NIEOBOWIĄZKOWE, ZALECANE Osoba z niepełnosprawnościami (posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności) Inna niekorzystna sytuacja społeczna należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej domowym pracuje tylko jedna osoba domowym jest tylko jedna osoba dorosła i są dzieci na utrzymaniu pochodzenia romskiego migrant obcego pochodzenia TAK NIE. miejscowość, data czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

3 Projekt Nowe kwalifikacje szansą na rynku pracy woj. zachodniopomorskiego II. KRYTERIA KWALIFIKACYJNE - wypełnia Specjalista ds. promocji, rekrutacji i szkoleń Imię i nazwisko.... Kryterium fakultatywne Liczba punktów Kobiety Osoby niepełnosprawne (na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności) Absolwenci pozostający bez pracy do 12 m-cy od ukończenia szkoły Podpis specjalisty ds. promocji, rekrutacji i szkoleń

4 III. OŚWIADCZENIA Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.. warunki. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem projektu i akceptuję jego..... Oświadczam, że zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie projektu i Formularzu zgłoszeniowym jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie....

5 Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy, ul. A. Mickiewicza 41, Szczecin, wynikających z umowy Nr RPZP K033/16..