12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Transkrypt

1 UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Konsekwencje zarezerwowania miejsca na turnusie przed uzyskaniem dofinansowania ponosi wyłącznie wnioskodawca. Obowiązkiem osoby niepełnosprawnej przy wyborze turnusu rehabilitacyjnego, jest sprawdzić: Czy wybrany ośrodek i organizator tego turnusu posiadają odpowiednio wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, obejmujący okres trwania turnusu Czy ośrodek i organizator, jest uprawniony do przyjmowania z określonymi w orzeczeniu symbolami niepełnosprawności zawartymi w orzeczeniu osoby niepełnosprawnej 01-U upośledzenie umysłowe; 02-P choroby psychiczne; 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu; 04-O choroby narządu wzroku; 05-R upośledzenie narządu ruchu; 06-E epilepsja; 07-S choroby układu oddechowego i krążenia; 08-T choroby układu pokarmowego; 09-M choroby układu moczowo- płciowego; 10-N choroby neurologiczne; 11-I inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego. 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe W przypadku braku symboli niepełnosprawności schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. należy, brać pod uwagę Informację o ośrodkach i organizatorach turnusów można uzyskać w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu lub na stronie internetowej:

2 PCPR.III Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku małoletniego wnioskodawcy, opiekun prawny lub pełnomocnik) Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Stan cywilny... Nr telefonu... Wypełnia przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy, opiekun prawny lub pełnomocnik) Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Stan cywilny... Nr telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... (podać miesiąc) POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** TAK (podać rok). NIE JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ ** TAK NIE JESTEM OSOBĄ W WIEKU LAT UCZĄCĄ SIĘ I NIEPRACUJĄCĄ** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

3 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana /y oświadczam, że w roku 2015 nie korzystałem z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON. Zobowiązuje się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** Oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na danym turnusie, ani nie jestem opiekunem innego uczestnika Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) data Czytelny podpis wnioskodawcy /przedstawiciela ustawowego**/ /opiekuna prawnego**/pełnomocnika**/ * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć. *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. Do wniosku należy dołączyć: kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopię wypisu z treści orzeczenia traktowane na równi z tym orzeczeniem albo kopię orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu) oświadczenie wnioskodawcy o dochodach wraz z udokumentowaniem tych dochodów (załącznik nr 1 do wniosku) kopię dowodu osobistego (oryginał do wglądu) zaświadczenie ze szkoły /uczelni o kontynuowaniu nauki w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku kopię pełnomocnictwa lub postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego w przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) BEZ WYMAGANYCH ZAŁACZNIKÓW WNIOSEK NIE BĘDZIE PRZYJĘTY

4 O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy o dochodach Załącznik nr 1 Ja niżej podpisany (a)...zamieszkały (a): - (miejscowość) ulica... nr domu. nr mieszkania oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Dochód miesięczny netto Rodzaje dochodu 1. Wnioskodawca Razem Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... *Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi. zł gr. Zgodnie z art.75 KPA, uprzedzony/ a o odpowiedzialności karnej z art.233 KK za fałszywe zeznanie, Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. (miejscowość) (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) /przedstawiciela ustawowego**/ /opiekuna prawnego**/pełnomocnika**/ *Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. ** Właściwe zaznaczyć.

5 ... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania *... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji ** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszającą się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku... dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka choroba psychiczna schorzenia układu krążenia inne (jakie?) Konieczność pobytu opiekuna na turnusie ** Nie Tak uzasadnienie... Uwagi : * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć (data) (pieczątka i podpis lekarza)

6 Oświadczenie opiekuna osoby niepełnosprawnej Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Dowód osobisty Seria... Nr... Nr PESEL... Jako opiekun osoby niepełnosprawnej zobowiązuje się do sprawowania stałej opieki nad...w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego. ( imię i nazwisko uczestnika turnusu) Oświadczam, że nie będę pełnić funkcji członka kadry na turnusie. Oświadczam, że nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby. Oświadczam, że mam ukończone 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej. * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)....dnia (czytelny podpis). *dotyczy osób poniżej 18 roku życia

7 INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania *... Rodzaj turnusu... termin turnusu: od... do... Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres z kodem pocztowym... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres z kodem pocztowym... Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) /przedstawiciela ustawowego**/ /opiekuna prawnego**/pełnomocnika**/ * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć

8 OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia organizator turnusu) Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów... Potwierdzam możliwość uczestniczenia Pana/Pani... wraz z opiekunem* w turnusie rehabilitacyjnym (jakim?)... w terminie od... do... w ośrodku (nazwa i adres z kodem pocztowym )... Numer i data ważności wpisu do rejestrów ośrodków... Całkowity koszt turnusu dla: osoby niepełnosprawnej... zł, słownie zł... opiekun osoby niepełnosprawnej*...zł, słownie zł... Zobowiązuję się, w terminie 21 dni od dnia zakończenia turnusu, przesłać do właściwego PCPR Informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego, sporządzoną odrębnie dla każdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON. W przypadku rezygnacji osoby niepełnosprawnej z uczestnictwa w turnusie przed jego rozpoczęciem lub stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuje się do zwrotu 100 % środków, które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu na rachunek bankowy PCPR. Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi * proszę przekazać na rachunek bankowy: (data) (pieczęć i czytelny podpis organizatora) * Niepotrzebne skreślić.... (pieczęć organizatora turnusu)

9 Informacja o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego (wypełnia organizator turnusu ) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... Adres zamieszkania* PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Miejsce turnusu ( nazwa ośrodka i adres z kodem pocztowym) Data rozpoczęcia i zakończenia turnusu... Rodzaj turnusu (jaki?):... Udział uczestnika w zajęciach przewidzianych programem turnusu (krótki opis rodzaju i charakteru zajęć, w tym liczba godzin oraz uzyskane efekty ): (data) (imię i nazwisko oraz podpis kierownika turnusu) Przeprowadzono badanie lekarskie ** tak nie Zastosowano zabiegi fizjoterapeutyczne tak nie jakie zbiegi fizjoterapeutyczne : Na turnusie obecny był opiekun osoby niepełnosprawnej*** tak nie (data) (pieczęć i podpis lekarza ) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. * * Właściwe zaznaczyć i wypełnić tylko w przypadku turnusów, których program obejmował zajęcia fizjoterapeutyczne. ** * Opisać rolę opiekuna.

10 INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania *... Rodzaj turnus usprawniająco-rekreacyjny termin turnusu: od do Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres z kodem pocztowym Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres z kodem pocztowym Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) /przedstawiciela ustawowego**/ /opiekuna prawnego**/pełnomocnika**/ * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć