Przełom I co dalej. Anna Kostera-Pruszczyk Katedra i Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

1 Przełom I co dalej Anna Kostera-Pruszczyk Katedra i Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Przełom miasteniczny Stan zagrożenia życia definiowany jako gwałtowne pogorszenie opuszkowe/oddechowe spowodowane osłabieniem mięśni w przebiegu miastenii (MG), nasilone tak, że konieczna jest intubacja lub opóźniona ekstubacja (u pacjentów po zabiegu operacyjnym) Znaczne osłabienie mięśni opuszkowych powodujące dysfagię i ryzyko zachłyśnięcia towarzyszy niewydolności oddechowej Neurologiczny stan zagrożenia życia

3 Przełom miasteniczny Związany z wieloma czynnikami: Infekcja gł. układu oddechowego ok.70% (Thomas et al Neurology 1997, Elechi et al. Ann NY Acad Sci 1993), Zabieg operacyjny, Szybka redukcja lub odstawienie leków immunosupresyjnych Podanie glikokortykoidów w dużej dawce lub gwałtowne odstawienie Czasem bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny

4 Ryzyko przełomu 15-20% pacjentów z MG (Phillips Semin Neurol 2004, Thomas et al. Neurology 1997) Śmiertelność ok. 4% (Grob et al. Muscle Nerve 2008, Jani-Acsadi, R.P. Lisak J Neurol Sci 2007) Rozpowszechnienie leczenia immunosupresyjnego znacząco poprawiło rokowanie w MG (Jani-Acsadi, R.P. Lisak J Neurol Sci 2007, Sanders et. al.. Neurology 2016)

5 Autor % kobiet Średni wiek Przełom (% pacjentów) (n= wszystkich pacjentów) MuSK- MG Lee i wsp SN-MG 58 AChR- MG zachorowania MuSK- MG SN-MG AChR- MG MuSK- MG SN-MG ,5 AChR- MG (4) (19) Deymeer i wsp ,9 (32) 66,7 (33) 69,6 (161) 36,3 36,2 33,2 21,9 15,2 9,3 Wolfe i wsp (53) 77 (35) 44 (73) 37,1 38,1 47,5 45, Kostera- Pruszczyk i wsp (2013) 85 (20) 67,5 (72) 70,3 (62) 36,79 36,7 31,7 30 5,6 13 Evoli i wsp. (2011) 85 (110) 35 28

6 Postępowanie w ostrym okresie PE = IVIg, PE szybszy efekt ale więcej potencjalnych przeciwwskazań (Sanders et al., Neurology 2016) Respiratoroterapia Leczenie objawowe Rozpoczęcie lub modyfikacja leczenia immunosupresyjnego (modyfikującego przebieg choroby)

7 Rozpoczęcie leczenia wysokimi dawkami glikokortykoidów (GKS) wiąże się z ryzykiem początkowego pogorszenia (Bromberg, Carter Muscle Nerve 2004,, Sanders et al. Neurology 2016) Pacjent z zagrażającym przełomem: PE lub IVIg i początek terapii GKS nieznacznie odroczony w czasie Pacjent leczony inwazyjną wentylacją- GKS odważnie (Sanders et al. Neurology 2016)

8 Jak prowadzić leczenie immunosupresyjne Konsekwentnie i we współpracy z pacjentem: Odpowiedni czas trwania terapii, do uzyskania skuteczności leku Monitorowanie terapii Informacja o objawach niepożądanych Informacja co pacjent może zmodyfikować samodzielnie Kontakt z lekarzem leczącym Leku nie może zbraknąć

9 Leczenie farmakologiczne MG Lek Początek działania Uzyskanie maksymalnego efektu Pirydostygmina mg/dobę Prednizon do 1 mg/kg mc Azatiopryna 2-3 mg/kg mc Cyklosporyna pod kontrolą stężenia minut 2 godziny 2-3 tygodnie 3-6 miesięcy 6-12 miesięcy miesięcy 4-6 miesięcy 8-12 miesięcy Plazmafereza 1-7 dni 1-3 tygodni IVIg 7-14 dni 1-3 tygodni Tymektomia 1-10 lat (?) 1-10 lat

10 Prednizon Pierwsza linia immunosupresji Dawka maksymalna 1-1,5 mg/kg mc Stopniowe zwiększanie (+5 mg/tydz) i stopniowa powolna redukcja dawki (o 5 do 10 mg/co 3-4 tyg) Można podawać co drugi dzień, jeśli pacjent toleruje taki schemat Profilaktyka osteoporozy, monitorowanie innych powikłań przewlekłej terapii

11 Prednizon i co dalej Kiedy dołączyć drugi lek immunosupresyjny? Brak skuteczności Przeciwwskazania do długotrwałej terapii glikokortykoidami Działania niepożądane

12 Azatiopryna Dawka skuteczna 2-3 mg/kg/mc, podtrzymująca 1-1,5 mg/kg mc Monitorowanie morfologii, Ast, Alt Wzrost ryzyka choroby nowotworowej wynosi: 1,3 (95% CI, 0,4-4,0) jeśli leczenie krócej niż 5 lat, 2,0 (95% CI, 0,4-9,1) jeśli leczenie 5 do 10 lat, 4,4 (95% CI 0,9-20,9) jeśli leczenie ponad 10 lat Confavreux C et al. Risk of cancer from azathioprine therapy in multiple sclerosis: a case-control study. Neurology 1996 ;46(6):

13 Azatiopryna + prednizon skuteczne u 80-90% pacjentów z MG (Palace J et al. 1998, Neurology) Dobry profil bezpieczeństwa Nasilona reakcja o charakterze idiosynkrazji b. rzadka (1%)- najpierw 50 mg/dz, po kilku dniach można podać już pełną dawkę (Hohlfeld R et al. 1988, Neurology)

14 Metotrexat 7,5-15 mg/tydz plus kwas foliowy 5-15 mg doustnie dobę później MTX (17,5 mg/tydzień) u 24 pacjentów z uogólnioną MG vs. AZA (2,5 mg/dz/kg mc) równa skuteczność w redukcji dawki glikokortykoidów w ciągu 2 lat (Heckmann JM et al. 2011, BMC Neurol) Korzystny u osób starszych, leczonych wieloma lekami z innych powodów mało interakcji (Hilton-Jones D, Pract Neurol)

15 Cyklofosfamid Bardzo skuteczny, ze względu na profil bezpieczeństwa trzecia linia Pulsy, immunoablacja Lub Doustnie mg/dz, przewlekle 10/10 lub 10/20

16 Jak odstawiać Glikokortykoidy zawsze stopniowo Inne leki immunosupresyjne można przerwać kurację z dnia na dzień Kiedy: jeśli b. dobry stan neurologiczny Jeśli działania niepożądane Jeśli planowana ciąża (ale glikokortykoidy bezpieczne)

17 Pełna remisja u ok. 50% pacjentów po miesiącach/latach leczenia Pozostali wymagają przewlekłego leczenia lekiem objawowym lub najniższą skuteczną dawką leku (leków) immunosupresyjnych Czasem dawka prednizonu 5 mg co II dzień zapewnia remisję, a jej odstawienie daje nawrót objawów

18 Gdy pacjenci osiągną cele leczenia, dawka GKS powinna być stopniowo zmniejszana. U wielu chorych kontynuowanie niskiej dawki GKS w długim okresie może pomóc utrzymać osiągnięty efekt leczenia. W przypadku niesteroidowych lekówis, po osiągnięciu celu terapeutycznego i utrzymaniu go przez 6 miesięcy do 2 lat, dawka IS powinna być zmniejszana powoli do minimalnej skutecznej. Modyfikowanie dawki należy przeprowadzać nie częściej niż co 3-6 miesięcy Sanders et al. Neurology 2016

19 Redukcja dawek leków IS wiąże się z ryzykiem nawrotu, co może wymagać ponownego zwiększenia dawki. Ryzyko nawrotu jest wyższe u pacjentów, u których występują objawy lub po szybkiej redukcji dawki. Zwykle konieczne jest utrzymanie pewnej immunosupresji przez wiele lat, a czasami przez całe życie Sanders et al. Neurology 2016

20 Przełom i co dalej Priorytetem redukcja ryzyka kolejnego przełomu miastenicznego temu celowi służy przewlekła immunosupresja Czasem bezpieczeństwo chorego wymaga prowadzenia leczenia immunosupresyjnego przez wiele lat, a nawet dożywotnio Nie należy dążyć za wszelką cenę do odstawienia leków immunosupresyjnych w MG

21 Pokonasz jedną trudność, a zapobiegniesz stu innym Konfucjusz