HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ

Transkrypt

1 HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ Dane identyfikujące zakład Dane identyfikujące jednostkę organizacyjną zakladu Nazwa zakładu i jego siedziba, adres telefon, kod identyfikacyjny zakładu stanowiący I, V oraz VII część systemu kodu resortowego PACJENT 1. Nazwa jednostki: Adres: Telefon: Dane identyfikujące i podpis osoby zakładającej: Nazwisko i imię/imiona:... Płeć M / K * Data urodzenia:... PESEL (W przypadku noworodka - PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość) Miejsce zamieszkania:... telefon... LEKARZ POZ Nazwisko i imię:... Nr prawa wykonywania zawodu Tytuł zawodowy i uzyskane specjalizacje:... Data dokonania wpisu... Podpis lekarza... Upoważniam do otrzymywania informacji o stanie mego zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych (nazwisko i imię oraz dane kontaktowe osoby bliskiej do uzyskania dokumentacji) Oświadczam, iż upoważniam / nie upoważniam do wglądu i uzyskania informacji medycznej za życia i po śmierci (nazwisko i imię oraz dane kontaktowe osoby bliskiej do uzyskania dokumentacji)

2 Imię i nazwisko pacjenta... Str 2 OPIS ŚRODOWISKA EPIDEMIOLOGICZNEGO Data rozpoczęcia opieki pielęgniarskiej... Data zakończenia opieki pielęgniarskiej... Pielęgniarka środowiskowa Ocena warunków mieszkaniowych Mieszkanie, na piętrze, którym?..., dom jednorodzinny, dom wielorodzinny, metraż..., liczba izb..., suche, wilgotne, widne, ciemne, słoneczne, nie słoneczne, wodociąg, studnia, C.O., piec kaflowy, kuchnia węglowa, kuchnia gazowa (elektr.), WC w domu, WC poza domem (mieszkaniem), łazienka, udogodnienia (pralka, lodówka, telefon), Uwagi: Aktywność zawodowa Osoba pracująca Osoba bezrobotna Emeryt Rencista Uczeń/student Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie /stopień pokrewieństwa (imię i nazwisko, data urodzenia)

3 Imię i nazwisko pacjenta... Str 3 OCENA STANU ZDROWIA Przebyte choroby, operacje Obecnie zgłaszane dolegliwości Ocena stanu psychicznego Układ krążenia Układ pokarmowy Układ oddechowy Nastrój dostosowany do sytuacji Kontakt słowny rzeczowy Koncentracja i uwaga prawidłowa Prawidłowy / nieprawidłowy Tętno... / RR... Prawidłowy / nieprawidłowy Styl odżywania Prawidłowy / nieprawidłowy Liczba oddechów... Kontakt słowny utrudniony Zachowanie niespokojne, agresja Trudności w skupieniu, dekoncentracja Rozpoznanie lekarskie Rozpoznanie lekarskie Rozpoznanie lekarskie Prawidłowy Pacjent obłożnie chory Trudność w samoobsłudze Układ ruchu pełna sprawność fizyczna Nieprawidłowy Narażenie na odleżyny Niedowład... Porażenie... ograniczona sprawność fizyczna Inne schorzenia

4 Imię i nazwisko pacjenta... Str 4 PROMOCJA ZDROWIA, EDUKACJA ZDROWOTNA Zakres promocji i edukacji Minimalizowanie stresu Racjonalne odżywianie Zdrowy styl życia Przygotowanie pacjenta i rodziny do samoopieki i samopielęgnacji Przyjmowanie leków

5 Imię i nazwisko pacjenta... Str 5 Zakres promocji i edukacji Wizyt kontrolnych Danej jednostki chorobowej Zapobieganie odleżynom Badań profilaktycznych Szczepień ochronnych

6 Imię i nazwisko pacjenta... Str 6 Zakres promocji i edukacji Nauka samodzielnego podawania insuliny Nauka pomiaru RR Nauka pomiaru cukru glukometrem Nauka pielęgnacji stóp w cukrzycy Inna......

7 Imię i nazwisko pacjenta... Str 7 REALIZACJA PLANU PIELĘGNACJI / ŚWIADCZENIA PIELĘGNIARKI RODZINNEJ LECZNICZE Iniekcje domięśniowe Iniekcje dożylne Iniekcje podskórne Wlewy dożylne Podanie insuliny Usunięcie / założenie venflonu

8 Imię i nazwisko pacjenta... Str 8 LECZNICZE Wykonanie inhalacji Podanie leków doustnych Zakraplanie kropli do nosa, oka, ucha Stosowanie maści Stosowanie okładów, kompresów Stosowanie baniek lekarskich

9 Imię i nazwisko pacjenta... Str 9 LECZNICZE Założenie / usunięcie cewnika Zdejmowanie szwów Zmiana opatrunku Wykonanie lewatywy Unieruchomienie pourazowe Pielęgnacja rany przewlekłej

10 Imię i nazwisko pacjenta... Str 10 LECZNICZE Oklepywanie, nacieranie, masowanie Stosowanie środków pomocniczych w stanach nieotrzymania moczu i stolca Inne REHABILITACYJNE Zmiana pozycji chorego unieruchomionego Stosowanie udogodnień

11 Imię i nazwisko pacjenta... Str 11 REHABILITACYJNE Zmiana pozycji chorego unieruchomionego Stosowanie udogodnień Stosowanie drenażu ułożeniowego Gimnastyka oddechowa Ćwiczenia bierne ogólnousprawniające

12 Imię i nazwisko pacjenta... Str 12 REHABILITACYJNE Pionizacja / nauka chodzenia Przystosowanie mieszkania dla pacjenta niepełnosprawnego Inne DIAGNOSTYCZNE Przeprowadzenie wywiadu

13 Imię i nazwisko pacjenta... Str 13 DIAGNOSTYCZNE Pobranie krwi do badań Pobranie wymazu do badań Pomiar ciśnienia Pomiar tętna Pomiar temperatury ciała

14 Imię i nazwisko pacjenta... Str 14 DIAGNOSTYCZNE Pomiar obrzęków Kontrola bilansu wodnego Oznaczenie poziomu cukru glukometrem Inne

15 Imię i nazwisko pacjenta... Str 15 PIELĘGNACYJNE Toaleta ciała Pielęgnacja stomii Toaleta krocza Toaleta p/odlezynowa Pomoc w zmianie bielizny pościelowej, osobistej

16 Imię i nazwisko pacjenta... Str 16 PIELĘGNACYJNE Toaleta jamy ustnej Inna

17 Imię i nazwisko pacjenta... Str 17 Data Problem pielęgnacyjny Plan działania Podpis pacjenta Dane identyfikujące pielęgniarkę, podpis