Ministerstwo Obrony Narodowej al. Niepodległości Warszawa

Transkrypt

1 nazwa Wykonawcy: adres Wykonawcy:... Numer wniosku: nadaje Zamawiający telefon:... faks:... Ministerstwo Obrony Narodowej al. Niepodległości Warszawa WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym opublikowanym w Biuletynie Zamówień Publicznych, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na wykonanie kompletnej dokumentacji przedprojektowej oraz projektowo - kosztorysowej dla zadania pt. Modernizacja budynku przy ul. Klonowej 6 wraz z małą architekturą, nr sprawy 45/ZP/ Oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się z warunkami udziału w, 2) zdobyliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania wniosku o dopuszczenie do udziału w i przyjmujemy warunki określone w ogłoszeniu o zamówieniu. 2. Niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w składa się z... kolejno ponumerowanych stron. 3. Integralną część wniosku o dopuszczenie do udziału w stanowią następujące załączniki: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7) (miejscowość i data) (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 1

2 Załącznik nr 1 do wniosku o dopuszczenie do udziału w (nazwa i adres Wykonawcy) WZÓR OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU art. 22 ust. 1 pkt 1) 4) ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) Przystępując do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na wykonanie kompletnej dokumentacji przedprojektowej oraz projektowo - kosztorysowej dla zadania pt. Modernizacja budynku przy ul. Klonowej 6 wraz z małą architekturą, nr sprawy 45/ZP/15., w imieniu:. (pełna nazwa Wykonawcy) oświadczam/y, że na dzień, w którym upłynął termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w spełniam/y warunki dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, posiadania wiedzy i doświadczenia, dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, sytuacji ekonomicznej i finansowej. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art k.k (miejscowość i data) (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 2

3 Załącznik nr 2 do wniosku o dopuszczenie do udziału w (nazwa i adres Wykonawcy) WZÓR OŚWIADCZENIE Przystępując do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na wykonanie kompletnej dokumentacji przedprojektowej oraz projektowo - kosztorysowej dla zadania pt. Modernizacja budynku przy ul. Klonowej 6 wraz z małą architekturą, nr sprawy 45/ZP/15, w imieniu:. (pełna nazwa Wykonawcy) oświadczam/y, że na dzień, w którym upłynął termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 131e ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art k.k (miejscowość i data) (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 3

4 Załącznik nr 3 do wniosku o dopuszczenie do udziału w (nazwa i adres Wykonawcy) WZÓR Informacja o przynależności do grupy kapitałowej Przystępując do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na wykonanie kompletnej dokumentacji przedprojektowej oraz projektowo - kosztorysowej dla zadania pt. Modernizacja budynku przy ul. Klonowej 6 wraz z małą architekturą, nr sprawy 45/ZP/15, w imieniu:... (pełna nazwa Wykonawcy) Oświadczam(y), że na dzień składania wniosków o dopuszczenie do udziału w : 1. nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.).* 2. należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), i poniżej przedkładam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*: 1) 2) 3) W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejszą informację składa każdy z Wykonawców. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 k.k (miejscowość i data) (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) * niepotrzebne skreślić. Jeżeli Wykonawca nie dokona skreślenia Zamawiający uzna, iż Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej. Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 4

5 Załącznik nr 4 do wniosku o dopuszczenie do udziału w Wykaz wykonanych usług Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na wykonanie kompletnej dokumentacji przedprojektowej oraz projektowo - kosztorysowej dla zadania pt. Modernizacja budynku przy ul. Klonowej 6 wraz z małą architekturą, nr sprawy 45/ZP/15, oświadczamy, że wykonaliśmy następujące usługi odpowiadające wymaganiom Zamawiającego: Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu wykazującego doświadczenie* Podmiot na rzecz którego wykonano zamówienie (nazwa i adres) Przedmiot zamówienia tytuł i opis usługi Wartość brutto (konkretna kwota) zamówienia wykonanego przez Wykonawcę lub podmiot wykazujący doświadczenie Okres realizacji od do (dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) Wykonawca musi wykazać się wykonaniem w okresie ostatnich 3 lat, przed upływem terminu składania ofert (jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie), co najmniej 1 zamówieniem, za minimum zł, polegającym na wykonaniu projektu budowlanego i projektu wykonawczego wielobranżowego w zakresie; budowy budynku, lub przebudowy budynku, lub remontu budynku wpisanego do rejestru zabytków. Na podstawie wykonanego projektu budowlanego uzyskano prawomocną decyzję o pozwoleniu na budowę (roboty budowlane) wydaną przez organ administracji architektoniczno budowlanej. Wykonanie projektu budowlanego i projektu wykonawczego wielobranżowego: - budowy budynku,** - przebudowy budynku,** - remontu budynku wpisanego do rejestru zabytków,** Na podstawie wykonanego projektu budowlanego uzyskano prawomocną decyzję o pozwoleniu na budowę (roboty budowlane) wydaną przez organ administracji architektoniczno budowlanej Na potwierdzenie powyższego załączamy dokumenty potwierdzające, że wskazane w tabeli usługi zostały wykonane należycie. * Wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełnienia warunków udziału w na wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolność finansową lub ekonomiczną innych podmiotów (niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków) zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie (w formie oryginału) tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia. W powyższej sytuacji w celu oceny, czy Wykonawca będzie dysponował zasobami innych podmiotów w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, Zamawiający żąda aby powyższy dokument dotyczył w szczególności: 1) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonaniu zamówienia, 3) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, 4) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonaniu zamówienia. ** niepotrzebne skreślić (miejscowość i data) (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 5

6 Wykaz osób Załącznik nr 5 do wniosku o dopuszczenie do udziału w Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na wykonanie kompletnej dokumentacji przedprojektowej oraz projektowo - kosztorysowej dla zadania pt. Modernizacja budynku przy ul. Klonowej 6 wraz z małą architekturą, nr sprawy 45/ZP/15, oświadczamy, że następujące osoby będą uczestniczyć w realizacji niniejszego zamówienia: Co najmniej 1 (jeden) projektant (zgodnie z pkt III.2.1, ust. I pkt 3. ppkt 1) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności architektonicznej co.... oznaczonych Co najmniej 1 (jeden) projektant sprawdzający (zgodnie z pkt III.2.1 ust. I pkt 3. ppkt 1) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności architektonicznej co.... oznaczonych Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 6

7 Co najmniej 1 (jeden) projektant (zgodnie z pkt III.2.1, ust. I pkt 3. ppkt 2) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności konstrukcyjno - budowlanej co najmniej bez ograniczeń.... oznaczonych Co najmniej 1 (jeden) projektant sprawdzający (zgodnie z pkt III.2.1 ust. I pkt 3. ppkt 2) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności konstrukcyjno - budowlanej co najmniej bez ograniczeń.... oznaczonych Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 7

8 Co najmniej 1 (jeden) projektant (zgodnie z pkt III.2.1, ust. I pkt 3. ppkt 3) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych co.... oznaczonych Co najmniej 1 (jeden) projektant sprawdzający (zgodnie z pkt III.2.1 ust. I pkt 3. ppkt 3) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych co.... oznaczonych Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 8

9 Co najmniej 1 (jeden) projektant (zgodnie z pkt III.2.1, ust. I pkt 3. ppkt 4) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych co.... oznaczonych Co najmniej 1 (jeden) projektant sprawdzający (zgodnie z pkt III.2.1 ust. I pkt 3. ppkt 4) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych co.... oznaczonych Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 9

10 Co najmniej 1 (jeden) projektant (zgodnie z pkt III.2.1, ust. I pkt 3. ppkt 5) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności telekomunikacyjnej co.... oznaczonych Co najmniej 1 (jeden) projektant sprawdzający (zgodnie z pkt III.2.1 ust. I pkt 3. ppkt 5) ogłoszenia o zamówieniu) specjalności telekomunikacyjnej co.... oznaczonych Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 10

11 Dokument stwierdzający posiadanie kwalifikacji w zakresie projektowania systemów alarmowych zgodnych z normą obronną NO-04-A004 obiekty wojskowe systemy alarmowe Nr dokumentu:. Co najmniej 1 (jeden) projektant (zgodnie z pkt III.2.1 ust. I pkt 3. ppkt 6) ogłoszenia o zamówieniu) szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych uprawniające do dostępu do oznaczonych Co najmniej 1 (jeden) rzeczoznawca do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych (zgodnie z pkt III.2.1 ust. I pkt 3. ppkt 7) ogłoszenia o zamówieniu) oznaczonych Oświadczamy, że ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia. * Wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełnienia warunków udziału w na wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolność finansową lub ekonomiczną innych podmiotów (niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków) zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie (w formie oryginału) tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia. W powyższej sytuacji w celu oceny, czy Wykonawca będzie dysponował zasobami innych podmiotów w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostęp do ich zasobów, Zamawiający żąda aby powyższy dokument dotyczył w szczególności: 1) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, 2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonaniu zamówienia, 3) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem, 4) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonaniu zamówienia. ** Należy wskazać podstawę do dysponowania. *** Niewłaściwe skreślić (miejscowość i data) (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 11

12 Załącznik nr 6 do wniosku o dopuszczenie do udziału w (nazwa i adres podmiotu) WZÓR Zobowiązanie do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia Świadom, że na podstawie art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.), zwanej dalej ustawą, odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia niżej wymienionych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy, oświadczam, że na podstawie art. 26 ust. 2b ustawy, oddaję do dyspozycji Wykonawcy: (pełna nazwa i adres Wykonawcy) niezbędne, niżej wymienione, zasoby na potrzeby wykonania zamówienia publicznego na wykonanie kompletnej dokumentacji przedprojektowej oraz projektowo - kosztorysowej dla zadania pt. Modernizacja budynku przy ul. Klonowej 6 wraz z małą architekturą, nr sprawy 45/ZP/15: 1. wiedza i doświadczenie* 2. potencjał techniczny* 3. osoby zdolne do wykonania zamówienia* 4. zdolność finansowa lub ekonomiczna* W celu oceny przez Zamawiającego, czy Wykonawca będzie dysponował moimi, wyżej wymienionymi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący mnie z Wykonawcą gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów, informuję że: 1. zakres dostępnych Wykonawcy moich zasobów to: sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę, przy wykonaniu ww. zamówienia będzie polegał na**: charakter stosunku, jaki będzie łączył mnie z Wykonawcą będzie polegał na: Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 12

13 mój zakres udziału przy wykonaniu zamówienia będzie polegał na: mój okres udziału przy wykonaniu zamówienia będzie wynosił:: Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art k.k....,.. (miejscowość i data) (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu podmiotu) * niepotrzebne skreślić ** np. konsultacje, doradztwo, podwykonawstwo. W przypadku gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, niniejszy dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia. Nr sprawy: 45/ZP/15 str. 13