Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Transkrypt

1 Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Data wpływu wniosku do PUP: Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: Art. 46 ust. 1 pkt. 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. nr 69 poz. 415 z późn. zm.), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2009 r. nr 62 poz. 512 z późn. zm.); Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 Nr 59 poz. 404 z późn. zm.). Uwaga: Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przyjmowane są tylko wnioski kompletne. Wniosek wypełniony nieczytelnie, niepełny lub podpisany przez nieupoważnioną osobę, nie zawierający pełnej informacji, bez kompletu załączników - NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków FP na rozpoczęcie działalności gospodarczej. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Starosta powiadamia bezrobotnego w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku. W przypadku nieuwzględnienia wniosku starosta podaje przyczynę odmowy. I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy:. 2. Adres siedziby pracodawcy :... 3.Telefon/fax/e- mail Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy:. Nazwisko i imię. stanowisko.. Nazwisko i imię stanowisko 5. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów z PUP: telefon:.... 1

2 6. Numer REGON 7.Numer NIP Numer EKD / PKD 9. Nazwa banku 10. Numer konta bankowego 11. Rodzaj działalności : 12. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:... II STAN ZATRUDNIENIA 1. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco: Liczba pracowników Sposób rozwiązania stosunku pracy z pracownikiem Lp Miesiąc/rok w przeliczeniu na pełny etat (wypełnić tylko w przypadku spadku zatrudnienia)

3 III DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH MIEJSC PRACY 1. Zgłaszam ofertę przyjęcia do pracy.osób/osoby. 2. Dane dotyczące deklarowanych do utworzenia dodatkowych miejsc pracy: Nazwa stanowiska pracy Liczba Wymagane kwalifikacje oraz inne Położenia stanowiska pracy Lp (rodzaj pracy jaka będzie miejsc wymagania konieczne do wykonywania (dokładny adres) wykonywana na wymienionym pracy pracy na wymienionym stanowisku stanowisku) Całkowity koszt wyposażenia lub doposażenia wynosi... /słownie/ Wnoszę o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy w wysokości (brutto) 5. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego: 3

4 Wyszczególnienie Poręczenie Weksel z poręczeniem wekslowym (awal) Gwarancja bankowa Zastaw na prawach lub rzeczach Akt t notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika Blokada rachunku bankowego Data... /Podpis, pieczęć głównego księgowego lub innej osoby prowadzącej dokumentację finansową/ /podpis, pieczęć Podmiotu/ Załączniki: 1. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy 2. Oświadczenia pracodawcy 3. Oświadczenie o liczbie pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu opracy 4. Oświadczenie wnioskodawcy w zakresie pomocy publicznej de minimis 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 5 do wniosku) 6. Oświadczenie poręczyciela wg załączonego wzoru 6A Zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia poręczyciela ( w przypadku emerytów i rencistów należydołączyć zaświadczenie z ZUS o przyznanym świadczeniu oraz o jego wysokości) 7. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy. 8. Kserokopia dokumentu REGON, NIP 9. Zaświadczenie ZUS o nie zaleganiu w opłatach, wystawione nie wcześniej niż 30 dni poprzedzające złożenie wniosku 10. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych, wystawione nie wcześniej niż 30 dni poprzedzające złożenie wniosku 4

5 Załącznik nr 1 KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY Termin Koszt wyposażenia lub doposażenia Ilość wyposażenia stanowiska pracy Nazwa Stanowiska miejsc Wyszczególnienie wyposażenia lub lub pracy doposażenia stanowiska pracy doposażenia stanowiska pracy Środki z FP Środki własne... /data i Podpis i pieczęć wnioskodawcy/ 5

6 OŚWIADCZENIA PRACODAWCY Załącznik nr 2 Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art k.k.) oświadczam że: Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2009 r. nr 62 poz. 512 z późn. zm.); Zalegam / nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; Zalegam / nie zalegam w dniu złożenia wniosku, z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; Posiadam / nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej); W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz.553 z późn. zm.); Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z str.2); W okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem pracodawcy; Zapoznałem się z treścią Regulaminu w sprawie warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ; W związku ze złożonym wnioskiem o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla bezrobotnego, zobowiązuję się, w razie pozytywnego rozpatrzenia wniosku i zawarcia stosownej umowy, do utrzymania utworzonego miejsca pracy przez okres co najmniej 24 miesięcy; Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr. 133 poz.883 z 1997r. z późn. zm.) /data i podpis i pieczęć podmiotu/

7 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w mojej firmie: Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy/a/ odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego.... /podpis i pieczęć pracodawcy/ 7

8 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W ZAKRESIE POMOCY PUBLICZNEJ DE MINIMIS Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią art. 37 ust 1 pkt. 1 i 2 i ust.7 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tekst jednolity z 2007r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.), z którego wynika, że: 1. Podmiot ubiegający się w Powiatowym Urzędzie Pracy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego tj. o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wraz z wnioskiem o przyznanie tych środków: 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 2) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimi. 2. Do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o przyznanie refundacji - zaświadczeń, oświadczeń lub informacji, o których mowa w ust.1 pkt 1 i - refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego nie może być podmiotowi przyznana (pomoc de minimis nie może być udzielona). W związku z powyższym uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art Kodeksu postępowania administracyjnego oświadczam,że: otrzymałem/am / nie otrzymałem/am*środków stanowiących pomoc publiczną de minimis w roku, w którym ubiegam się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; otrzymałem/am/ nie otrzymałem/am* pomocy publicznej w roku, w którym ubiegam się o przyznanie refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat i przedkładam, w załączeniu wymagane zaświadczenia, oświadczenie, informację. Data /czytelny podpis i pieczęć Podmiotu/ 8

9 Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię..Nazwisko Nr PESEL Adres zamieszkania: miejscowość ul. nr kod pocztowy - poczta Nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamości:. seria...numer.data wydania.... Organ wydający... Stan cywilny Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą... Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art Kodeksu karnego oświadczam co następuje: 1. uzyskuję miesięczny dochód brutto: a) kwota w zł....słownie... źródło dochodu... b) kwota w zł....słownie... źródło dochodu... c) kwota w zł....słownie... źródło dochodu... 9

10 2. - nie jestem zadłużony (a) w bankach i innych instytucjach finansowych*; - posiadam zadłużenie w wysokości raty miesięcznej*: a) kwota w zł... do dnia... w...z tytułu... b) kwota w zł... do dnia... w...z tytułu... c) kwota w zł... do dnia... w...z tytułu /miejscowość i data/ /czytelny podpis poręczyciela/ * niepotrzebne skreślić 10

11 Załącznik nr 6A.. /pieczęć zakładu pracy/ /data, miejscowość/ ZAŚWIADCZENIE (1) wypełnia zakład pracy Imię.Nazwisko Data urodzenia:... Imiona rodziców:.. Adres zamieszkania: miejscowość ul. nr kod pocztowy - poczta Nazwa zakładu pracy... Adres zakładu pracy... Niniejszym zaświadcza się, iż wymieniony(a) Pan(i) jest zatrudniony(a) w naszym zakładzie na stanowisku Umowa o zatrudnieniu zawarta jest na czas określony / nieokreślony (*) Od dnia..do dnia Przeciętne wynagrodzenie (brutto) z ostatnich trzech miesięcy wynosi......zł słownie..... Wynagrodzenie powyższe jest / nie jest (*) obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych. Kwota obciążenia..... Wyżej wymieniony(a) znajduje się / nie znajduje się (*) w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym. Jest / nie jest (*) pracownikiem sezonowym. Uwagi (*) niepotrzebne skreślić /pieczęć i podpis osoby odpowiedzialnej za wystawienie zaświadczenia/ (1) do wniosku należy dołączyć dwa zaświadczenia po jednym od każdego z poręczycieli 11